ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Охлобыстин А.В., Полунина Т.Е., Шифрин О.С.
24 Марта 2014

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Я получил вопрос: «Нужно ли отменять ферментативные препараты в стадии ремиссии?» Из чего следует исходить? Назначение препарата определяет конкретная клиническая ситуация. Если никаких клинических проявлений у пациента, имеется в виду, очевидно, не воспалительное заболевание кишечника, а панкреатит, нет, то мы можем попробовать уменьшить дозировку препарата или вообще отменить его. Если на этом фоне качество жизни не снижается, то пациент под наблюдением врача остается, если у него установлен диагноз хронического панкреатита, но ограничивается только диетой. Я советую пациентам следующее. Даже если у них идеальное самочувствие, но все они люди, и поскольку они люди, иногда диету они как-то нарушают, я не говорю, что они употребляют алкоголь, обычно наши пациенты все-таки как-то комплаентны в этом отношении, но они могут особенно в праздничные дни слегка грешить избыточным приемом пищи. В этих случаях «таблетка праздничного дня» используется ими. Вот так.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– «Таблетка праздничного дня»? Это интересно.

Шифрин О.С.:

– Есть такой полуофициальный термин. Но, в общем, это справедливо. Когда человек чувствует, что его глаза опережают его возможности, возможности его пищеварительного тракта, хочется попробовать чего-то не совсем дозволенного, и он явно нарушит диету, он может принять предохранительно ферментативную таблетку. В частности, тот же «Мезим».

Драпкина О.М.:

– Олег Самуилович, я при язвенной болезни, болезни Крона частота приема ферментных препаратов различна?

Шифрин О.С.:

– Да. Имеется в виду болезнь Крона? При болезни Крона, конечно, панкреатит в силу разных причин возникает чаще. Во-первых, при болезни Крона, как я уже говорил, имеет место тонкокишечная диарея, то есть билиарный панкреатит возникает несколько чаще. Чаще возникает аутоиммунный панкреатит. Это также важно учитывать. Кроме того, вообще при болезни Крона используются более высокие по гайдлайну дозировки и азатиоприна, и кортикостероидов, чем при язвенном колите. Соответственно, и повышается вероятность развития лекарственно-ассоциированных форм поражения поджелудочной железы. Но это, конечно, не абсолютно. Так же, как, скажем, при болезни Крона пациенты болеют, ассоциированным заболеванием может являться первичный склерозирующий холангит, конечно, это бывает реже, чем при язвенном колите, так и при язвенном колите, я показывал, может возникать аутоиммунный панкреатит, и вообще панкреатит очень частое ассоциированное заболевание при Кроне и чуть реже при язвенном колите, скажем так.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое. Алексей Викторович.

Алексей Викторович Охлобыстин, доценит, кандидат медицинских наук:

– У меня несколько вопросов, которые касаются форм применения препаратов. Если мы говорим о хроническом панкреатите, то могут использоваться таблетки чистого панкреатина и панкреатин в капсулированной форме. Безусловно, показанием для использования таблетированного панкреатина является боль при хроническом панкреатите, целью терапии является снижение экзокринной панкреатической секреции и обеспечение так называемого функционального покоя для органа. Если говорить о капсулах, то преимущественно это заместительная терапия, это нормализация переваривания, всасывания пищи, это то, что требует длительного назначения пациентам с экзокринной и трофологической недостаточностью. Есть разные формы капсул. Здесь есть вопрос по поводу различных препаратов капсулированной формы, есть капсулы, которые содержат микросферы, минимикросферы, пеллеты, минитаблетки, микротаблетки. Преимуществом «Пангрола» является то, что таблетки имеют стабильную форму, имеют предсказуемый выход из привратника, и имеют эту функциональную мембрану, о которой уже говорил Олег Самуилович, которая обеспечивает стабильный выход компонентов, ферментов из минитаблетки препарата на разных этапах пищеварения. Вопрос о дозе препаратов, насколько дозы ферментов должны быть индивидуализированы в зависимости от нозологии, нозологической формы.

Безусловно, мы не можем говорить о том, что доза фермента будет разной в зависимости от того, какого рода поражение поджелудочной железы есть. Цель такой терапии – эти купирование, замещение экзокринной панкреатической недостаточности, поэтому неважно, по какой причине пациент потерял активный (...)(05:13) поджелудочной железы. Будь то деструкция при остром панкреатите, будь то атрофия при хроническом панкреатите, будь то резекция поджелудочной железы по поводу рака, безусловно, если есть экзокринная панкреатическая недостаточность, и как показывают современные рекомендации, что имеет даже большее значение трофологическая недостаточность, это является показанием для проведения заместительной терапии. Те исследования, которые проводятся в настоящее время, показывают, что очень часто мы не долечиваем наших пациентов, что те дозы ферментов, которые мы даем, близки к гомеопатии. Поэтому считается, что минимальная начальная доза у пациентов при заместительной терапии, та доза, которая может дать хоть какой-то эффект – это 20 тысяч единиц липазы на прием пищи, а дальше пациента нужно контролировать, нужно проверять, насколько эффективна была такая доза.

Если у нас нет существенных возможностей для контроля эффективности заместительной терапии, если у нас нет, допустим, дыхательного теста с мечеными жирами, с мечеными глицеринами, в этом случае необходимо изначально давать уже более высокую дозу, допустим, 40 тысяч единиц липазы на прием пищи. Вопрос, который касается этой же темы, пациент принимал «Пангрол» в повышенной дозе 6 месяцев. Мы не можем говорить, во-первых, о повышенных дозах ферментов, существуют адекватные дозы заместительной терапии и неадекватные дозы. Оценивается это, безусловно, или по купированию экзокринной панкреатической недостаточности, или по купированию трофологической недостаточности. Это является критерием, насколько адекватна должна быть такая доза. Что касается длительности лечения, то в отличие от других органов поджелудочная железа не вырастает заново, она не регенерирует. И то, что разрушено, никаким образом никак не может быть замещено, поэтому если мы подобрали каким-то образом пациенту ту минимальную рабочую дозу, которая действует, то мы ни в коем случае не можем ее снижать. Вероятно дальше, при прогрессировании заболевания, будет потребность в увеличении этой дозы, но в снижении, к сожалению, нет, поэтому та терапия экзокринной панкреатической недостаточности, заместительная терапия, к сожалению, должна таким пациентам проводиться пожизненно.

Вопрос о рубиновых капельках, так называемый синдром Тужилина. Нет, к сожалению, уже давно было показано, что рубиновые капельки не являются признаком патологии поджелудочной железы, они возникают у многих людей и, в основном, это все-таки считается признаком просто старения организма, это не признак ни билиарной патологии, ни признак хронического панкреатита. Очень важный вопрос: «Оставляет ли след единственный приступ панкреатита в юности, и как он влияет в дальнейшем?» Вопрос, на который в настоящее время нет ответа. Вопрос, над которым бьются современные исследователи, хирурги, прежде всего. Это то, что называют так называемым приступом-хранителем, звонком пациенту и его врачу о том, что у пациента дальше могут возникнуть рецидивирующий острый панкреатит или хронический панкреатит. Пока что нет убедительных данных о том, что этот единственный приступ панкреатита дальше может привести к каким-то необратимым изменениям.

Шифрин О.С.:

– Я хотел бы, извините, еще сказать о длительности назначения ферментных препаратов. Иногда приходится слышать и, кстати, не только от пациентов, но даже от врачей мысль о том, что длительный прием ферментных препаратов вызывает атрофию поджелудочной железы. Очевидно, мысль этих людей направлена на то, что они сопоставляют действие гормонов с ферментами. Но ферменты действуют совершенно по-другому. Назначение ферментных препаратов основано на том, что мы пытаемся не допустить аутолиза панкреатоцитов, разрушения поджелудочной железы. То есть, назначая адекватно ферментные препараты, мы сохраняем функциональные возможности поджелудочной железы, а не снижаем их, вот что я хотел подчеркнуть.

Драпкина О.М.:

– А есть ли какие-то рекомендации непосредственно по алгоритму выбора ферментов? Или нет таких рекомендаций?

Шифрин О.С.:

– Алгоритм выбора, так сказать, конечно, остается за клиницистом. Препаратов много, но мы следуем из того, что таблетированные препараты, их удел – лечение абдоминальной боли А типа. Капсулированные препараты, минитаблетированные препараты назначаются пациентам с внешней секреторной недостаточностью. Очень хорошо сочетать те и другие препараты. При выраженной абдоминальной боли, я подчеркиваю, А типа, то есть боли, связанной собственно с воспалением ткани поджелудочной железы, а не с осложнениями от воспаления, как псевдокисты, с давлением увеличенной головкой желчных протоков и так далее, в этих случаях назначается адекватная доза таблетированных препаратов. А, скажем, как было показано здесь при внешней секреторной недостаточности, назначается «Пангрол». Если боль абдоминальная сочетается с внешней секреторной недостаточностью, то эти препараты можно прекрасно комбинировать.

Драпкина О.М.:

– Татьяна Евгеньевна.

Татьяна Евгеньевна Полунина, профессор, доктор медицинских наук:

– Крюкова Татьяна Ивановна, Липецк: «Скажите, пожалуйста, какие показатели крови и других биологических субстратов наиболее информативны в отношении диагностики хронического панкреатита?» Естественно, копрология, это анализ кала на переваривание таких продуктов, как белки, жиры и углеводы, (...)(11:47), амилорея, важнейшие показатели. Хотелось бы отметить, что, естественно, такие показатели как панкреатическая амилаза по крови, трипсин, липаза являются обязательными факторами для диагностики, обязательными критериями для диагностики. В моем понимании очень важен такой тест, как панкреатическая эластаза в качестве теста, который подтверждает наличие хронического панкреатита. И, конечно, если обострение панкреатита, то мы смотрим, нет ли сопутствующей инфекции, поэтому анализ крови, лейкоциты – это очень важный момент, всегда смотрится гематокрит, есть ли какие-то потери и нужна ли терапия, которая должна быть внутривенной. Это по первому вопросу.

Второй вопрос: «Как часто встречается сочетание дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди, как верифицировать инструментальным методом?» Хотелось бы сказать, что это достаточно частая ситуация. Дисфункция желчного пузыря и дисфункция сфинктера Одди проявляются, конечно, болевым синдромом. Как верифицировать? Дуоденоскопия очень важный метод. Естественно, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. В настоящее время у нас имеется также эндоскопическая ультрасонография, которая дает возможность обследовать. И давление в сфинктере Одди – это монометрия, которая тоже проводится хирургами, эндоскопистами, в ряде случаев решается вопрос о тактике введения. Поэтому такие тесты, которые здесь представлены… Ультразвук тоже расценивает дисфункцию желчного пузыря, имеется в виду это гипотоническая, гипертоническая функция, можно с нагрузкой, то есть с завтраком желчегонным, это вариант, который также применяется в клинической, в амбулаторной практике.

«Некоторые специалисты УЗИ считают, что такой патологии как билиарный сладж нет». Но хотелось бы сказать, что, может быть, у этих специалистов не очень хороший аппарат или их обучали в какой-то не очень хорошей школе. Но хотелось бы сказать, что билиарный сладж – это специально предложенный термин, который предложен именно с внедрением ультразвука. И когда клиницист встречается с болевым синдромом в правом подреберье, естественно уточнить, как и что находится в желчном пузыре, поэтому уважающие себя гастроэнтерологи обучаются ультразвуковой диагностике, получают сертификат и работают с аппаратом ультразвуковым достаточно хорошо, потому что билиарный сладж – это та ситуация, которая должна диагностироваться клиницистом. Потому что, конечно, это масса проблем, которая звучит со стороны пациентов, болевой синдром, да.

Драпкина О.М.:

– Татьяна Евгеньевна, прямо вдогонку этого вопроса.

Полунина Т.Е.:

– Фатьянов Юрий Васильевич, Белгородская область: «Некоторые специалисты УЗИ считают, что нет такой патологии как билиарный сладж. Я не согласен, довольно часты такие находки. Типы сладжа таким образом диагностируют УЗИ или биохимически?» Хотелось бы сказать, что профессор Ильченко предложил три типа сладжа, он занимался этим около 35 лет, руководил отделением именно патологии желчевыводящих путей, и они были представлены в лекции. Вы видите, что первый тип сладжа – это единичные включения по типу мелких слипшихся микрочастиц. Второй тип – это замазкообразная желчь. А третий тип сладжа – это когда имеется замазкообразная желчь, и даже имеются микролиты, которые дают ультразвуковую дорожку. Биохимически сладж также можно диагностировать, но это недоказательно, потому что смотрят обязательно показатели уровня холестерина, билирубина, потому что это очень важно. И если на УЗИ ситуация имеет место, верифицирована, зафотографирована и, соответственно, при повороте меняется движение этой густой замазкообразной желчи, то в дополнение биохимические и ультразвуковые методы дают возможность правильного подбора терапии, рационального подбора терапии.

Драпкина О.М.:

– Еще два вопроса.

Полунина Т.Е.:

– «Не согласна с мнением докладчика, что «Резалют» влияет на уровень холестерина. Мы наблюдаем довольно большое количество пациентов, у которых даже при строгом соблюдении диеты прием «Резалюта» не влияет на уровень холестерина». Хотелось бы отметить, что в данной ситуации мы имеем абсолютно четкие моменты, которые связаны с исследованием «Резалюта», это Национальное эпидемиологическое исследование, которое проведено было в 60 центрах Российской Федерации, в стационарах, в различных клиниках, оно было опубликовано в «Консилиуме медиков», в 10 номере. Было обследовано около 500 человек, и совершенно четкая доказательная база на влияние уровня, скажем, «Резалюта» в дозировке терапевтической имело место быть у пациентов с повышенным уровнем холестерина, там были различные сочетания, пациенты, которые принимали «Резалют» три месяца. И мы имеем достоверные данные, которые представляет также и профессор Минушкин Олег Николаевич по исследованиям на кафедре, и мои собственные данные.

Я провела более ста человек, которых я лечила «Резалютом», ни у всех уровень холестерина снижается, иногда мы обязаны пользоваться, когда высокий холестерин, 9-8, и высокий индекс атерогенности, комбинированной терапией. Но хотелось бы сказать, что собственный опыт применения препарата «Резалют» дает очень оптимистические моменты. И, в частности, я им пользуюсь с удовольствием, назначаю пациентам. Я хочу сказать, что я получаю эффект из пяти у четырех при применении, если пациент принимает и использует препарат, как рекомендует доктор. Это мой личный опыт, я хочу сказать, что я его применяю в разных случаях, когда, например, нет возможности назначать статины. Я лечу гепатиты, и в ряде случаев, когда имеется три-четыре нормы повышения активности ферментов, таких, как аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза по различным поводам, мы принимаем решение о назначении препарата «Резалют» из группы фосфолипидов, получаем очень хорошие результаты.

«Все-таки как классифицировать сладж?» Хотелось бы обратить внимание, что есть несколько классификаций сладжа. Есть классификация Мехтиева, профессора Мехтиева из Санкт-Петербурга, мне больше импонирует классификация профессора Ильченко – три типа сладжа, которые достаточно четко классифицируются. И если нормальному, грамотному ультразвукисту на хорошем аппарате показать эту диагностику, то она не составит никакого труда. Но, самое главное, чтобы пациент был натощак. Если пациент выпил кофе, если он поел, то в ряде случаев эта диагностика затруднена, потому что желчевыводящие пути необходимо смотреть только натощак. Поэтому мы предупреждаем об этом обязательно, чтоб пациент приходил натощак утром, и не было никаких погрешностей. «Скажите, пожалуйста, что лучше назначать при постхолецистэктомном синдроме?» Я бы хотела сказать, что в данной ситуации мы имеем совершенно разные формы. Имеется болевая форма, имеется нарушение моторики, и поэтому в данной ситуации есть возможность применять прокинетики, которые нормализуют моторику очень часто. Но медицина такая наука, здесь нужно обязательно послушать пациента, посмотреть его и решить вопрос, что нужно назначать при данной патологии.

Косяков Алексей Викторович, город Рязань: «Нарушает ли отток желчи перегиб желчного пузыря?» Хотелось бы сказать, что перегиб желчного пузыря – это патология, которая встречается достаточно часто, она функциональная, и зависит очень много от состояния пациента, от его эмоционального статуса. Чаще всего это в детской практике, перегиб желчного пузыря вызывает дискинезию, нарушение моторики, диспепсические проявления. На самом деле, есть разные уровни перегиба желчного пузыря – в области шейки, дня, тела – и поэтому в этом вопросе тоже все очень индивидуально, как все в медицине. Поэтому надо смотреть конкретно пациента, иметь хороший ультразвуковой аппарат, и всегда учиться воспринимать новое.

Кунгурова Надежда Анатольевна, Ачинск: «Резалют», эссенциале, урсофальк. Что выбрать при билиарной дисфункции сланжа?» Хотела бы сказать, что в данной ситуации мы имеем разные позиции. Я слышала от коллег, что чаще урсофальк, урсодезоксихолевая кислота может влиять на функцию поджелудочной железы. Соответственно, каждый имеет свой опыт использования данных препаратов. И хотелось бы сказать, что у нас в настоящее время имеется колода карт, которую можно разложить, но надо выбрать тот препарат, который поможет пациенту. Хотелось бы сказать, что очень хочется выбирать современные лекарственные препараты, которые безопасны, эффективны, технологичны и приносят хорошее облегчение, пользу. В частности, данные препараты, которые здесь перечислены, все могут помогать при билиарной дисфункции сладжа.

Но хотелось бы сказать, что препарат урсофальк – препарат, который назначается обычно тогда, когда повышен уровень билирубина, повышен уровень холестерина. Принимается он, когда мы делаем обязательно гастроскопию, чтобы не было возможных побочных эффектов, потому что кислота урсодезоксихолевая, и назначение ее имеет ряд моментов, в частности, послабление стула, возможности побочных эффектов при наличии эрозийно-язвенных проявлений в желудке, патологий поджелудочной железы. Поэтому каждый доктор для себя выбирает те лекарственные препараты, которые он использовал, которые дают эффект, и которые в практике приносят клиницистам пользу и, соответственно, помогают пациентам.