ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Эрадикационная терапия H.pylori как основа профилактики рака желудка

Лапина Т.Л.
08 Апреля 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Сейчас у нас состоится симпозиум Российской гастроэнтерологической ассоциации. И в рамках этого симпозиума пройдет международный совет экспертов, и он будет посвящен обсуждению вопроса канцеропревенции, то есть первичной преимущественно, желательно, конечно, первичной профилактике рака органов пищеварительной системы. Удалось ли что-нибудь сделать Российской гастроэнтерологической ассоциации, которая уделяет очень много времени и усилий по, во-первых, образованию врачей, в первую очередь, и, во-вторых, по продвижению современных методов профилактики онкологических заболеваний в области органов пищеварения? И я должен ответить на этот вопрос в определенной степени утвердительно, положительно. Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварительной системы – это рак желудка и колоректальный рак. Раки других органов, пищевода, поджелудочной железы, печени и так далее, конечно, всех нас тревожат, и они все, безусловно, нас заставляют искать возможности их профилактики. Но все-таки наиболее распространенные формы злокачественных заболеваний в области гастроэнтерологии – это рак желудка и колоректальный рак, рак толстой кишки. И я должен сказать, что все-таки Россия в числе других экономически развитых стран, то есть экономически развитые европейские страны и североамериканские страны, сейчас вошла в тренд снижения заболеваемости раком желудка. Так, Татьяна Львовна?

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Да, абсолютно верно, я эту статистику, с вашего разрешения, покажу.

Ивашкин В.Т.:

– И вот Татьяна Львовна эту статистику… Разные могут быть причины, вернее, даже разные есть причины. В том числе, улучшение качества питания населения, улучшение гигиены питания, все более и более широкое внедрение в нашу практику холодильников, рефрижераторов, которые позволяют продукты… более разнообразное питание, большее содержание витаминов в рационе, большее содержание в рационе антиоксидантов. Это на таком, популяционном уровне. Это, безусловно, нельзя отрицать. Это социальный вклад в эту проблему. Но мы, безусловно, должны отметить заслугу гастроэнтерологов, которые сумели убедить врачебное сообщество в том, что очень важным кофактором развития рака желудка является инфекция Helicobacter pylori. И все более и более расширяющееся понимание этого фактора привело к двум, по крайней мере, очень значимым следствиям. Первое следствие – общее снижение заболеваемости раком желудка в российской популяции, постепенное, тренд. И второе – гораздо меньшая частота хирургических вмешательств у пациентов с неосложненными язвами двенадцатиперстной, главным образом, кишки и желудка, антрального отдела желудка. Это два очень важных фактора. И, таким образом, в декабре проводился экспертный совет на Каширском шоссе в онкологическом центре российском по канцеропревенции. Так что не все безнадежно, наоборот, при значительных усилиях, наших с вами, в том числе, усилиях, есть перспектива постепенного снижения заболеваемости раком желудка и других форм рака. Сейчас Татьяна Львовна, я думаю, подтвердит нам, что наши усилия заслуживают одобрения и продолжения.

Лапина Т.Л.:

– Да, Владимир Трофимович. Я действительно должна сказать, что в России на протяжении конца прошлого и начала нынешнего века наблюдается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка. Но, тем не менее, актуальность профилактики рака желудка не должна ни у кого вызывать сомнения. Действительно, рак желудка по данным нашей статистики занимает твердое четвертое место по заболеваемости. И показатель заболеваемости, соответственно, в 2011 году составил 26,8 на 100 тысяч населения. В чем проблема? Проблема в том, что, к сожалению, показатель смертности рака желудка составляет 23,23 на 100 тысяч населения. И по смертности рак желудка занимает второе место и у мужчин, и у женщин. И это говорит о том, что вероятно мы недостаточно активно внедряем меры раннего выявления опухоли, потому что чем позже поставлен диагноз, тем, естественно, хуже прогноз. Высчитано, что кумулятивный риск умереть от злокачественного новообразования желудка у мужчин в России составляет 2,6%, у женщин – 1%. Итак, о чем мы должны говорить? Мы, конечно, должны говорить о том, что вообще является современно парадигмой, общепринятой в мире и, в том числе, в европейских странах о том, что инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. И, соответственно, стратегия профилактики рака желудка должна подразумевать элиминацию этой инфекции. Я цитирую положение четвертого Маастрихтского консенсуса, который очень деликатно рекомендует стратегию screen-and-treat по отношению к инфекции пилорического хеликобактера в популяции, где рак желудка составляет проблему здравоохранения.

Я думаю, что наша статистика показывает, что рак желудка и есть проблема здравоохранения в нашей стране. Итак, screen-and-treat. Соответственно, нужно наладить скрининг инфекции пилорического хеликобактера и проводить лечение инфекции пилорического хеликобактера не просто у пациента с дуоденальной язвой, а у пациента, по сути дела, без каких-либо имеющихся жалоб. Посильна ли нам сейчас эта задача, для нашей огромной страны с высокой частотой инфекции пилорического хеликобактера в популяции, которая в некоторых регионах превышает показатели 90%? Конечно, это очень и очень сложный вопрос. Вот эти вопросы профилактики рака желудка заложены в рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера у взрослых, потому что Российская гастроэнтерологическая ассоциация называет желательным проведение эрадикационной терапии у лиц, имеющих инфекцию пилорического хеликобактера и у лиц, имеющих хронических гастрит.

То есть по рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации врач должен задуматься о проведении эрадикации у любого Helicobacter pylori-позитивного пациента. И мне действительно очень приятно сказать, Владимир Трофимович, что, наверное, из таких умозрительных представлений о том, что заниматься профилактикой новообразований хорошо, Российская гастроэнтерологическая ассоциация действительно идет очень быстро к внедрению чисто практических, ясных для врача общей практики мероприятий, направленных на профилактику рака желудка. И создание таких рекомендаций и публикация их в авторитетном «Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» – это заметный шаг к реальной профилактике рака желудка. Мы совершенно четко даем инструмент для проведения эрадикационной терапии. Мы называем в качестве терапии первой линии стандартную тройную терапию: ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин. И благодаря тому, что в России имеет место широкое признание значения солей висмута, в том числе, и висмута трикалия дицитрата и в гастроэнтерологии, и в эрадикационной терапии в качестве такого компонента, который может быть использован в квадротерапии, мы рекомендуем висмут трикалия дицитрат. Это квадротерапия как альтернативная первая линия лечения или вторая линия лечения при неудаче стандартной тройной терапии.

Речь идет о схеме: ингибитор протонной помпы, тетрациклин, метронидазол, висмут трикалия дицитрат. Мы можем усилить стандартную тройную терапию путем очень простых и понятных для любого практикующего врача мер. Мы можем, во-первых, назначать более длительные схемы лечения, и сейчас, в общем, ни для кого не является неожиданным, что врач назначает эрадикационную терапию на 10-14 дней, а не на 7 дней, как, скажем, было более принято лет десять назад. Мы можем увеличить дозу ингибитора протонной помпы, мы можем добавить Saccharomyces boulardii, но, в том числе, не является, опять же, неожиданным для практикующего врача то, что добавление к стандартной терапии препарата висмута также может добавить к проценту эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Четвертый Маастрихтский консенсус рекомендует нам совершенно определенные показания с точки зрения профилактики рака желудка для проведения эрадикационной терапии. Это ближайшие родственники больных раком желудка, это, скажем так, вариант третичной профилактики рака желудка у пациентов после эндоскопической резекции или субтотальной резекции желудка по поводу рака, это больные с гастритом, называется выраженный пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, наличие выраженной атрофии. Это больные, которым проводится лечение с подавлением желудочной кислотности продолжительностью более одного года, больным со значимыми внешними факторами риска рака желудка: курение, профессиональные вредности. И, наконец, просто желание пациента, его страх заболеть раком желудка.

Соответственно, Российская гастроэнтерологическая ассоциация в ряде регионов приветствует региональные программы по организованному скринингу рака желудка, которые основаны на выделении популяции риска среди лиц старше 45 лет по уровню сывороточного пепсиногена. И, конечно, мы делаем очень большую работу для того, чтобы каждый практический врач на своем рабочем месте понимал, что его задача – проведение оппортунистического скрининга инфекции пилорического хеликобактера. Итак, задача организованного скрининга – выявить больных гастритом. Тех самых больных гастритом, которые проименованы в четвертом Маастрихтском консенсусе: выраженный пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, выраженная атрофия. Для этого существуют простые инструменты. В первую очередь, это изучение сывороточных маркеров атрофии различных отделов желудка и очень простой сывороточный маркер пепсиноген 1. Снижение пепсиногена 1 достоверно, и это доказано работами и под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина, и в разных регионах России, коррелирует со степенью атрофии тела желудка.

Немножко сложнее вопросы диагностики инфекции пилорического хеликобактера, потому что мы должны, с одной стороны, говорить о серологических методах выявления инфекции для проведения скрининговых манипуляций. И мы должны, конечно, хорошо понимать, что для диагностики лечения, излечения пациента от инфекции пилорического хеликобактера самое важное место занимает дыхательный тест с мочевиной, меченной углеродом С13. И это имеет принципиально большое значение, именно в этих двух направлениях, мне думается, надо развивать диагностику инфекции пилорического хеликобактера с точки зрения практического здравоохранения. Проблемы, которые стоят перед врачом общей практики, перед участковым терапевтом, который понимает, что такое проведение оппортунистического скрининга, действительно очень велики. В первую очередь, врач, к которому приходит пациент по любому показанию, должен задуматься о наличии у пациента инфекции пилорического хеликобактера и понять, когда он обязательно должен этого пациента направить на определение антител к инфекции пилорического хеликобактера и назначить ему такое лечение. Он должен проводить другие меры профилактики рака желудка.

Например, объяснить вред курения, добиться прекращения курения у пациента, добиться нормализации веса, знать профессиональные вредности, которые приводят к раку желудка. И, конечно, работать с изменением рациона питания, что тоже, в общем, достаточно сложно, и здесь нужно четко представлять, что необходимо изменить рацион питания на более здоровое с увеличением дозы свежих фруктов и овощей, молочных продуктов, цельнозерновых продуктов. При этом снизить содержание соли, маринада, алкоголя. Мне бы хотелось акцентировать внимание практикующих врачей на двух очень четких аспектах, которые в любом случае заставляют подумать о необходимости диагностики и лечения инфекции пилорического хеликобактера с точки зрения профилактики рака желудка. Это наличие ближайших родственников, больных раком желудка. Мы знаем, что семейный анамнез – фактор риска рака желудка, и мне бы хотелось остановиться на одном из последних исследований случай-контроль, это американская популяция. В качестве контролей были изучены 147 больных раком пищевода, 182 пациента аденокарциномы кардии и 285 пациентов дистальной аденокарциномы.

Это исследование, в том числе, достаточно интересно тем, что выявляет разные факторы риска для разных опухолей желудочно-кишечного тракта. И очень важно, что еще раз было доказано, что с высокой статистической показательностью семейный анамнез рака желудка связан с дистальной аденокарциномой, отношение шансов больше 2. И при раннем начале заболевания, диагноз установлен до 50 лет, отношение шансов, по сути дела, составляет 3. И еще один момент, на который любой практический врач, мне кажется, должен обратить внимание и подумать о проведении профилактической эрадикационной терапии. Это больные, которым проводится лечение с подавлением желудочной кислотности продолжительностью более 1 года. И таких пациентов достаточно много, потому что это пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которые очень часто встречаются в российской популяции, и пациенты, которые принимают ингибиторы протонной помпы для профилактики НПВС-гастропатии.

Здесь, наверное, нечего добавить к очередному положению четвертого Маастрихтского консенсуса, длительное лечение ингибитором протонной помпы Helicobacter pylori-позитивных лиц, ассоциировано с перемещением популяции, в основном, в тело желудка с развитием там активного гастрита и ускорением процесса потери специализированных желез, то есть к ускорению формирования атрофического гастрита тела желудка. И, безусловно, сейчас, конечно, нет четких данных о том, что лечение инфекции пилорического хеликобактера у таких пациентов снижает частоту рака желудка, но я думаю, что на практическом уровне мы очень хорошо понимаем, что так оно и должно быть. Вот, собственно, мне кажется, основное, что мы должны пропагандировать среди практикующих врачей, в первую очередь, среди врачей общей практики и участковых терапевтов с точки зрения повседневной работы по профилактике рака желудка. Спасибо.