ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы.

Кучерявый Ю.А, , Буеверов А.О., Полуэктова Е.А.
15 Мая 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Если позволите, можно задать один короткий вопрос?

Юрий Александрович Кучерявый, доцент, кандидат медицинских наук:

– Да, с удовольствием.

Полуэктова Е.А.:

– Вы в начале своей лекции сказали, что нет корреляции между выраженностью изжоги и эндоскопическими изменениями. То есть у нас получается так, что какое-то количество пациентов с ГЭРБ остается вообще вне поля зрения врача. И как с вашей точки зрения, это на сегодняшний день нерешаемая проблема?

Кучерявый Ю.А.:

– Спасибо огромное за вопрос. Это действительно так. Данный факт я бы рассматривал в двух категориях. Во-первых, тяжесть симптоматики не всегда соответствует тяжести эндоскопических проявлений, мы это должны четко помнить. С другой стороны, часть пациентов, не демонстрирующие выраженные симптомы, ускользают из-под нашего внимания. Поэтому, конечно, выигрывают те страны, где очень продвинута эндоскопическая техника, такие как Япония. И я так думаю, что на сегодняшний день для крупных городов Российской Федерации это не является большой проблемой. Эндоскопия весьма доступна сегодня. Поэтому мы широко ею пользуемся, иногда действительно выявляем рефлюксную болезнь, эрозивный эзофагит и осложненные формы там, где не всегда этого ждем. А основа успеха, безусловно, в информированности врачей разных специальностей и в широком применении эндоскопии, я думаю так.

Полуэктова Е.А.:

– Спасибо большое.

Алексей Олегович Буеверов, профессор, доктор медицинских наук:

– У меня тоже короткий вопрос. Вы показывали алгоритм лечения различных видов рефлюкса. Меня удивило, что там полностью отсутствуют прокинетики, в том числе при билиарном рефлюксе, при котором они патогенетически показаны. И, кроме того, имеются же пациенты с тотальной гастрэктомией, к которой ингибиторы протонной помпы не имеют своего плацдарма. Как вы находите место прокинетиков в современном алгоритме лечения пациентов с ГЭРБ?

Кучерявый Ю.А.:

– Спасибо огромное, Алексей Олегович. Действительно очень важный вопрос. У нас на сегодняшний день в арсенале две, по большому счету, группы прокинетиков. Это препараты старых поколений, речь идет о Метопрокламиде и Домперидоне, достаточно эффективных препаратах. Но мы не можем данные средства использовать на длительный период времени с учетом известных побочных эффектов. Поскольку рефлюксная болезнь, это хроническое заболевание, требующее длительной терапии, применение данных средств на длительный период времени не очень разумно. Поэтому в арсенале остается, пожалуй, один препарат нового поколения, это Итоприда гидрохлорид. При этом следует отметить, что у препарата при всей логичности его применения и даже наличия доказательной базы о способности разрешать симптомы рефлюкса, уменьшать их, как в монотерапии, так и в комбинации с ингибиторами протонной помпы, на сегодняшний день нет официальных показаний к применению. Поэтому в тех случаях, когда ингибиторы протонной помпы не достаточно эффективны, особенно у пациентов с сочетанием функциональной диспепсии и рефлюксной болезни, с сочетанием диабетического гастропареза и рефлюксной болезни, конечно, мы всегда применяем дополнительно к ингибиторам протонной помпы Итоприда гидрохлорид, который можно принимать длительно.

А у пациентов с щелочным рефлюксом после гастрэктомии, безусловно, ингибиторы протонной помпы не используются. И здесь на первых план выходит комбинация препаратов урсодезоксихолевой кислоты, прокинетиков, которые недостаточно в этой области пока изучены, и местного действия средств антацидов. А за рубежом еще препараты висмута жидкой формы, которые, по-моему, на сегодняшний день в России отсутствуют.

Полуэктова Е.А.:

– «При приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина у пациента развилась диарея. После отмены препарата все прошло. Не приведет ли прием селективных ингибиторов к развитию колагенозного колита?». Я думаю, что не приведет. И диарея у вашего пациента, вероятнее всего, была обусловлена прокинетическим эффектом данного препарата.

«Как бороться с запорами у беременных?». Начните с Форлакса – очень эффективный и безопасный препарат для этой категории пациенток.

«Есть ли противопоказания к назначению Смекта?». Разве что индивидуальная непереносимость данного препарата, что встречается очень редко.

«Селективно ли действует Тримедат? И по какому механизму?». Препарат селективный в том плане, что его молекулы не проникают через гематоэнцефалический барьер, и поэтому не оказывается влияния на центральные опиоидные рецепторы. Данный препарат влияет на периферические опиоидные рецепторы, и таким образом осуществляет свое влияние на моторику и на чувствительность.

Кучерявый Ю.А.:

– Вопрос из Московской области из города Люберцы: «Как часто нужно делать гастроскопию при эрозивной рефлюксной болезни?». Если пациент ведется адекватно и правильно, то, в принципе, совсем не часто. За рубежом не делают вообще. У нас принято при наличии эрозивного эзофагита после основного курса лечения, содержащего стандартные или большие дозы ингибиторов протонной помпы, делать контрольную гастроскопию. В том случае, если эрозия эпителизируется, то пациент переводится на поддерживающие дозы. И далее никаких стандартов, алгоритмов на сегодняшний день не существует. Такие исследования проводятся один раз в год, подтверждая эффективность или неэффективность того или иного ингибитора протонной помпы, который в поддерживающих дозах выбран для профилактики эрозивного эзофагита.

Второй вопрос: «Какие ингибиторы протонной помпы назначить пациенту 87 лет с рефлюксной болезнью и ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, остеопорозом, сахарным диабетом и т.д.?». Ингибиторы протонной помпы являются достаточно безопасными препаратами и имеют очень небольшой риск межлекарственных взаимодействий, очень узкий спектр тех препаратов, с которыми это возможно. Поэтому когда речь идет о полипрагмазии, всегда оцениваются польза и вред от той или иной комбинации. В том случае, если у пациента есть действительно эрозивная рефлюксная болезнь или пищевод Барретта, то лишить его приема ингибитора невозможно. Поэтому любой препарат, который вам кажется правильным, имеет смысл назначать. Но чем более современный и эффективный препарат будет, тем лучше будет нашему пожилому пациенту.

И последний вопрос, победитель моего маленького хит-парада: «Где можно скачать этот опросник и его интерпретацию?». Речь идет об опроснике GerdQ. Я хотел бы отметить, что те результаты, которые я демонстрировал сегодня в докладе, изложены в оригинальной статье, которая находится в печати и будет опубликована в шестом номере «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии», где вы сможете подробно прочитать все особенности этого исследования и увидеть воочию опросник. Кроме того, послезавтра в Москве проводится конференция «Пищевод 2013», где будет также доклад, касающийся особенностей GerdQ. Вы можете прийти еще раз, прослушать его, задать дополнительные вопросы, если где-то что-то было непонятно. Но это, конечно, касается москвичей и жителей Московской области. Я думаю, что, вполне возможно, этот опросник будет на конференции иметь место. Но вообще, конечно, это вопрос компании «АстраЗенека», которая, я думаю, всех нас этим опросником снабдит в ближайшее время. Возможно, он уже размещен на сайте компании. Я обязательно этот вопрос переадресую в компанию-спонсор, которая это исследование проводила.

Спасибо огромное за эту сессию, за вопросы и за прекрасные доклады.