ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы.

, Лапина Т.Л., Полуэктова Е.А., Вовк Е.И.
15 Мая 2014

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Как вы знаете, я не очень подробно занимаюсь исследованиями пилорического хеликобактера, это не входит в сферу моих научных интересов. Вот вопрос, может быть, наивный: а верно ли, что инфицирование хеликобактером пилорическим происходит в детском возрасте, когда иммунная система, скажем так, несовершенна?

И если это так, то верно ли тогда, что действительно после проведенной эрадикации мы видим только случаи неэффективной эрадикации, но не нового заражения? Вот это верный постулат или нет? Потому что на самом деле такой вопрос, наверное, важный.

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Да, Елена Александровна, спасибо за этот вопрос. Действительно это вопрос, который практически всегда задается в аудитории, когда речь идет об инфекции пилорического хеликобактера. И мне кажется, что вот в целом вы очень правильно наметили генеральную линию.

Понятно, что, конечно, в медицине как в науке о человеке, при стопроцентном правиле, всегда будут какие-то исключения. Но в целом, действительно, эпидемиологическое заражение инфекцией пилорического хеликобактера, конечно, происходит в раннем детском возрасте, и потом человек несет эту инфекцию на протяжении всей жизни, потому что иммунная система не может элиминировать этот инфект, который приспособлен так существовать, чтобы быть неуязвимым для иммунной системы человека.

И нужно, конечно, говорить о том, что если мы взрослому пациенту проводим эрадикацию инфекции пилорического хеликобактера, то практически риск заражения в естественных условиях все-таки считается минимальным. Да, есть разные мнения о том, что страны с высокой частотой инфекции пилорического хеликобактера и страны с низкой частотой инфекции пилорического хеликобактера имеют разный риск реинфекции. Но в целом все-таки большинство исследователей признают, что если эрадикация проведена правильно, то она проведена тоже раз и навсегда.

Полуэктова Е.А.:

– Вот еще тогда скажите, пожалуйста, а как происходит заражение детей? Верно ли, что от инфицированной матери, через бытовые ложки, скажем там, чашки? Так происходит?

Лапина Т.Л.:

– Да. Вы знаете, предполагается два пути. Это фекально-оральный путь и оро-оральный путь. Поэтому такой путь от матери к ребенку, например, мама попробовала кашку, облизала ложку и потом, соответственно, стала кормить маленького, удостоверившись, что кашка нормальной температуры. В принципе, наверное, это логичная ситуация.

Что касается фекально-орального пути заражения, то, в общем-то, очень много в развивающихся странах исследований, когда, например, нет централизованного водоснабжения, и тот источник воды для определенной популяции исследуется на маркеры, классические инфекции, которые передаются фекально-оральным путем. Соответственно, выясняется спектр этих инфекций и плюс инфекции пилорического хеликобактера. То есть, таким образом, все-таки предполагается, что инфекция пилорического хеликобактера и фекально-оральным путем тоже передается.

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Татьяна Львовна, у меня тоже очень короткий вопрос. Мы знаем колоссальную разницу в обсемененности пилорическим хеликобактером в странах Западной Европы и, например, в Китае.

Лапина Т.Л.:

– Да.

Шифрин О.С.:

– Как вы считаете, что служит причиной такой высокой обсемененности жителей Восточной Азии? Это социальные условия или же все-таки больше генетические маркеры, которые имеет тамошнее население?

Лапина Т.Л.:

– Олег Самойлович, вы опять же наметили две генеральные причины. В первую очередь, конечно, инфекция пилорического хеликобактера – это социальная инфекция, и, действительно, чем более благополучна с экономической точки зрения популяция, тем меньше там обнаруживается инфекций пилорического хеликобактера.

Вероятно, ключевым аспектом являются социальные условия, которые обеспечиваются маленькому ребенку, ребенку до 5 лет. Скученность проживания, опять же, наличие централизованного водоснабжения и так далее, и так далее, и так далее. Но с учетом той разницы генетической предрасположенности азиатской и европейской популяции к развитию Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний, я думаю, что вопрос о такой связи с частотой инфицирования – это очень логичный, очень правильный вопрос.

Елена Ивановна Вовк, доцент:

– Вопрос такой: «Кто-то отрицает диагноз “билиарный сладж”. А как вы считаете?» Ответ на это может быть достаточно юмористический: кому-то не нравится «Мадонна» Рафаэля. «Мадонна» Рафаэля от этого никуда не девается. То есть эта проблема существует, и можно по-разному ее позиционировать в клинических классификациях, суть дела-то от этого не меняется.

И я бы сказала, что в проблеме начальных стадий желчнокаменной болезни гораздо более интересен совершенно другой ракурс: что проблема билиарного сладжа сегодня очень сильно помолодела. И мы сегодня регистрируем билиарный сладж уже у детей, начиная буквально с первого года жизни. И поэтому приблизительно те популяционные закономерности, о которых я говорила, видимо, в России представлены особенно ярко, потому что социальные наши особенности последних двух десятилетий все три механизма желчнокаменной болезни включают.

И второй вопрос: «Как долго, в какой дозировке нужно принимать эссенциальные фосфолипиды?» Эссенциальные фосфолипиды, и главное, препараты полиненасыщенных жирных кислот – это фитонутрицевтики. По этой причине, точно так же, как и витаминизация, когда речь идет о метаболических нарушениях, они принимаются в профилактических дозах практически непрерывно.

Фитонутрицевтики незаменимые – это препараты, которые применяются в хорошо известных дозировках практически каждый день пожизненно, если проблема существует. Это мы и называем первичной профилактикой.

Если речь идет уже о сложившемся заболевании, желчнокаменной болезни, то здесь все-таки требуется каждый раз оценка индивидуального паттерна симптомов.

Шифрин О.С.:

– Хороший вопрос от Ушаковой Ирины Яковлевны из Ростова-на-Дону: «Какие ферментные препараты предпочтительней при выборе терапии разных форм и стадий хронического панкреатита?».

Ну, кое-что я уже сказал. Прежде всего, на первых стадиях панкреатита хронического, когда доминирует абдоминальная боль, более предпочтительны таблетированные препараты. В то же время, когда, возможно (и чаще это бывает на поздних стадиях), развивается тяжелая внешнесекреторная недостаточность, более предпочтительны капсулированные препараты, а именно мини-таблетки, о которых я уже говорил.

Во всяком случае, в случае пациентов с хроническим панкреатитом не следует назначать препараты панкреатина, содержащие желчные кислоты, в случае панкреатита. Почему? С одной стороны, они могут повышать давление в протоках поджелудочной железы и в паренхиме поджелудочной железы, то есть увеличивать боль. А с другой стороны, они могут усиливать диарею за счет хологенного компонента.

Второй вопрос: «Как вы относитесь к препарату Креон?».

Ну, как я отношусь? Я говорил о том, что на первых стадиях панкреатита, когда доминирует боль и когда не выражена тяжелая внешнесекреторная недостаточность, более предпочтительны современные таблетированные препараты панкреатина, не содержащие желчные кислоты.

И я говорил о том, что, как показывали работы, представленные мною, мини-таблетки, содержащиеся в капсулах панкреатина, имеют более равномерное распределение содержащихся в них ферментов, в частности липазы, по кишке. То есть получается, что они более эффективны в лечении внешнесекреторной недостаточности.