ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Болезнь Крона – трудности диагностики.

Шифрин О.С.
20 Мая 2014

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Задача диагностики болезни Крона – это очень сложная комплексная проблема. Мало определить сущность заболевания, поставить нозологический диагноз, определить, чем именно болен пациент: что это, болезнь Крона или туберкулез кишечника. Далее необходимо перейти к следующему этапу, если мы поставили правильный нозологический диагноз болезни Крона – необходимо провести адекватную топическую диагностику, уточнить активность процесса. Почему это необходимо – потому что лечение заболевания, подбор адекватной терапии зависит от этого обстоятельства. Но этого также мало. Необходимо провести тщательную диагностику возможных внекишечных проявлений заболевания, поскольку нередко они определяют и качество жизни пациента, и ее продолжительность. Но этого тоже мало.

Диагностический процесс – это динамический процесс. Лечение обострения болезни Крона, как, впрочем, и язвенного колита, не тождественно лечению в аспекте поддержания ремиссии. Поэтому мы должны проводить диагностический процесс постоянно, мониторировать состояние пациента с тем, чтобы решить такую задачу: какую терапию нам назначить в каждый определенный момент времени в аспекте лечения обострения или поддержания ремиссии.

Диагностические ошибки. Они зависят от двух обстоятельств: от объективных трудностей диагностики, особенно в каких-то определенных конкретных случаях; и безусловно, они могут быть связаны, и очень часто, к сожалению, с субъективным фактором – недопониманием врачей каких-то сущностных явлений заболевания, незнанием клиники, которые предопределяются чаще всего, что врач мало видит больных данных нозологий, а именно болезнью Крона.

В нашей клинике под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина мы очень часто видим пациентов с болезнью Крона. У многих из них это заболевание недодиагностировано на догоспитальном этапе – примерно у пятой части пациентов, которые поступают в клинику. Это связано, во-первых, и прежде всего, с небольшим опытом врачей, которые поставили на догоспитальном этапе неправильный диагноз.

Какие еще наблюдаются огрехи ведения подобных пациентов, даже если диагноз был поставлен? Неверный выбор тактики лечения. Это связано, прежде всего, с тем, что, несмотря на то, что нозологический диагноз был поставлен верно, не была проведена оценка топической локализации заболевания, топической локализации воспалительного процесса и выбран неверный лечебный подход к ведению подобных пациентов. Ну и, наконец, во многих случаях врачи на местах не выполняют рекомендации специализированного центра: иногда по собственной оплошности, а иногда – из-за неимения достаточного количества современных лекарственных препаратов.

Итак, мы видим, что объективные трудности и ошибки диагностики – это понятие относительное. Один и тот же случай, если его рассматривать в крупном, мультидисциплинарном центре, который глубоко занимается проблемой болезни Крона, при той же самой сложности каждого конкретного клинического случая, должен ставиться диагноз даже в сложном случае. В то же время, когда врачи не имеют опыта ведения таких пациентов, то диагноз в этом же случае, той же самой сложности, может быть не поставлен, и будет совершена диагностическая ошибка.

На данном слайде представлена модель течения болезни Крона. Выделяют начальную стадию и позднюю стадию течения заболевания. Принципиально важно, когда поставлен диагноз и когда назначена адекватная терапия. Что такое поздняя стадия? Это стадия, сопряженная с органной недостаточностью, с развитием стриктур кишки, с развитием различных фистул, которые плохо поддаются лечению. У больных в поздней стадии обычно проводятся многочисленные хирургические вмешательства. Так вот развитие поздней стадии заболевания очень тесно связано с поздним диагнозом и, соответственно, неназначением терапии в тот момент, когда она должна была быть назначена. Опять же, мы упираемся в проблему нозологической диагностики заболевания, проблему диагностики топических локализаций заболевания и так далее.

Надо сказать, что воспалительные заболевания кишечника, в том числе и болезнь Крона, совершенно не редкие заболевания. Соотношение населения к числу пациентов в Западной Европе, в Соединенных Штатах, в Канаде составляет примерно 320 пациентов на 100 тысяч человек. Это значительное количество, и поэтому нельзя считать данные заболевания редкими. Отмечается рост заболеваемости практически во всех странах мира.

К сожалению, в нашей стране эпидемиология болезни Крона не разработана. В отдельных исследованиях, которые проводились в регионах, получено довольно странное соотношение пациентов с болезнью Крона к числу пациентов с язвенным колитом: 1 к 10, когда во всем мире это соотношение приближается к единице. Это говорит о том, что, к сожалению, в нашей стране проблема диагностики болезни Крона далеко не решена, что болезнь Крона не диагностируется у многих больных. Это приводит, конечно, к тяжелому течению заболевания.

На данном слайде показана работа, в которой изучалась смертность при неконтролируемой болезни Крона, то есть неадекватно леченой болезни Крона, то есть недиагностированной во многих случаях болезни Крона в такой стране, как Великобритания. Посмотрите соотношение смертности пациентов даже при легкой форме болезни Крона – 1,27. А при тяжелой форме, при неадекватном лечении, то есть, соответственно, у пациентов, у которых не поставлен вовремя диагноз, соотношение смертности у нелеченых и леченых пациентов составляет почти 2,5.

Конечно, клиника болезни Крона очень полиморфна, огромное разнообразие клинических проявлений: это и абдоминальные боли, диарея, дефицит питания, лихорадка, артралгии, свищи, анемия, кровотечение, пальпируемые инфильтраты, парапроктиты. Причем все эти клинические стигматы могут находиться в разной пропорции, составлять мозаику разного типа.

Я хочу привести небольшой клинический пример. К нам в клинику обратился молодой человек с жалобами на постоянное похудание – потерю массы тела на протяжении 5 лет. До начала заболевания, как вы видите, индекс массы тела – 28 килограмм на квадратный метр, то есть он был довольно полный. И, наконец, на момент обращения в клинику – 20 килограмм на квадратный метр. Существенная разница. Помимо прогрессирующей потери массы тела его особенно ничто не беспокоило. Отмечал умеренный метеоризм, у него был кашицеобразный стул, но отнюдь не понос. Кашицеобразный стул один раз в день, который он, собственно, считал нормальным. И, наверное, он таковым и является. Не было ни гематохезии, ни лихорадки. Пациент обследовался. Вернее, его тщательно обследовали заботливые родители. Высказывалось предположение о многочисленных диагнозах. Думали о туберкулезе, о каком-то загадочном онкозаболевании. Некоторые высказывали мысль, что молодой человек просто болен шизофренией. Обратите внимание: псевдодиагноз – дисбактериоз. На протяжении двух лет молодому человеку ставился диагноз, которого вообще нет в природе.

При обследовании анализа крови в пределах нормы не было ни гипоальбуминемии, ни анемии. Колоноскопия в полном объеме выполнена не была, поскольку при проведении процедуры у молодого человека возникла выраженная абдоминальная боль. Ограничились сигмоскопией, которая не обнаружила каких-либо изменений.

Итак, молодой человек поступил в нашу клинику. Концепцию болезни Крона мы рассмотрели с самого начала и провели соответствующее обследование. И достаточно быстро получили подтверждение данной диагностической гипотезы. Нам помогли, конечно, лучевые методы исследования, еще до проведения полной колоноскопии с осмотром подвздошной кишки. Выявлен терминальный илеит, локальное сужение подвздошной кишки (это же подтвердило и ультразвуковое исследование), утолщение стенок терминального отдела подвздошной кишки. Кстати, у него был существенно повышен уровень кальпротектина – в 10 раз. Но об этом мы поговорим чуть позже. И, наконец, колоноскопия подтвердила наличие воспалительных изменений кишки.

Мы подтвердили диагноз. Пациенту было назначена адекватная терапия, о которой я не буду говорить, поскольку это не тема моего доклада. В настоящее время пациент чувствует себя совершенно неплохо, у него практически нет жалоб, но он получает соответствующую поддерживающую терапию.

Так где же могут скрываться пациенты с недиагностированной болезнью Крона? Наш случай показывает, что это могут быть люди с необъяснимой потерей массы тела. Нужно думать не только об онкологии, нужно думать не только о туберкулезе и прочем, но в том числе и о воспалительных заболеваниях кишечника – прежде всего, болезни Крона.

Парапроктит. К сожалению, мы подчас видим, что пациенты с парапроктитами и какими-то абдоминальными симптомами наблюдаются разными докторами. По поводу парапроктитов их наблюдают проктологи, а по поводу абдоминальных жалоб (боли в животе, неустойчивый стул) их наблюдают терапевты-гастроэнтерологи. Соответственно, правильный диагноз не ставится.

Инфильтраты брюшной полости – это не диагноз, это повод к диагностическому поиску. Но также иногда в течение длительного времени пациент фигурирует под такой, мягко говоря, диагностической концепцией, и не принимается попыток уточнения истинного диагноза.

Хроническая анемия. На клинических конференциях в клинике под руководством Владимира Трофимовича Ивашкина мы неоднократно докладывали случай, когда под маской так называемой смешанной анемии в течение длительного времени скрывались пациенты с диагнозом «болезнь Крона». Никаких иных жалоб у них практически не было.

Остановимся вкратце на тех диагностических методиках, которые представляют наибольший интерес и которые помогают диагностировать болезнь Крона. На первом этапе, когда мы ставим инициальный диагноз болезни Крона, мы в любом случае должны проводить дифференциальный диагноз инфекции. У меня нет времени, чтобы подробно осветить данный раздел, но иерсиниоз – инфекционное заболевание, клиника которого во многом похожа на течение относительно нетяжелой болезни Крона, – занимает здесь, наверное, первое место. Безусловно, нужно на первом, нозологическом этапе диагностики болезни Крона проводить дифференциальный диагноз иерсиниоза. Об этом я еще скажу чуть позже.

Но диагноз – это динамический процесс. Диагностический поиск должен проводиться пациенту при уже установленном диагнозе. И если наше лечение неэффективно, даже при правильной постановке диагноза болезни Крона, на первоначальном этапе следует думать о возможном присоединении вторичной инфекции.

Очень часто мы видим, что клостридиальная инфекция присоединяется к течению заболевания у пациентов с гранулематозным колитом, даже без всякого предшествующего назначения антибиотикотерапии. И это необходимо учитывать

Фекальный кальпротектин – очень ценный метод. Кальцийсодержащий белок, содержание которого в каловых массах в просвете кишки коррелирует с активностью воспаления слизистой оболочки кишечника. Его содержание очень хорошо коррелирует с эндоскопической картиной заболевания. Повышение уровня кальпротектина может служить своеобразным предиктором возможного рецидива через какое-то время.

Еще одно обстоятельство. Мы все знаем, что С-реактивный белок – очень важный и нужный маркер для оценки активности воспаления при болезни Крона. Он хорошо коррелирует с клинической симптоматикой, он хорошо ассоциируется с сывороточным уровнем фактора некроза опухоли у данных пациентов. Но в отдельных случаях, несмотря на видимую активность воспалительного процесса у пациента, С-реактивный белок остается в нормальных пределах. И в этих случаях как раз мы можем во многом рассчитывать на кальпротектин, в тех случаях, когда С-реактивный белок не повышен. Это самое простое исследование, но оно дает массу важной информации.

Когда поступает тяжелый больной с гранулематозным колитом, впрочем, как и с болезнью Крона, – обязательно следует проводить рентгенографическое исследование брюшной полости, причем обязательно в положении лежа, для того чтобы исключить токсическую дилатацию кишки, которая может быть и при язвенном колите, и при болезни Крона. Естественно, рентгеновскую картину следует коррелировать с клинической симптоматикой. В данном случае нет токсической дилатации, мы исключили ее. Но, тем не менее, данный подход является совершенно правомерным.

Лучевые методы при болезни Крона играют очень большую роль. При язвенном колите ситуация несколько проще. Поступает тяжелый пациент, ему нельзя проводить подготовку перед проведением колоноскопии, поэтому мы в этих случаях можем провести эндоскопическое исследование без предшествующей подготовки дистальных отделов толстой кишки и на этом основании поставить диагноз. При болезни Крона ситуация иная: в большинстве случаев поражается тонкая кошка. Добраться до нее с помощью эндоскопических методов у тяжелого пациента крайне затруднительно, из-за опасения не вызвать у него прогредиентного ухудшения течения заболевания. Поэтому лучевые методы нам могут очень помочь.

Ультразвук в данном случае не требует существенной подготовки, но может, с одной стороны, показать нам наличие воспалительных изменений кишки, дать топическую диагностику процесса, показать, нет ли у пациента наличия инфильтратов и так далее. Конечно, это в опытных руках и на хорошем аппарате.

Компьютерная энтерография – метод крайне важный, крайне нужный. Но все же перед его проведением следует проводить подготовку кишечника, нужно очистить кишку. Здесь встречаются, конечно, определенные сложности у тяжелых пациентов. Но, тем не менее, это исследование очень ценное, и мы стараемся всегда проводить его, когда есть такая возможность, еще до колоноскопии.

Вот посмотрите, какую важную информацию может нам дать компьютерная энтероколонография. Она может показать, с одной стороны, и наличие глубоких язв в стенке кишки. Она может показать нам разнообразные свищевые поражения – например, межкишечные свищи, кишечно-пузырные свищи, наличие инфильтратов. Ведь почему клиническая картина болезни Крона такая сложная? Потому что возникают крайне разнообразные морфологические изменения кишки, и это определяет клиническую сложность общей симптоматики заболевания.

Задача диагностики болезни Крона, как я уже говорил, это процесс динамический. Для оценки того, что у пациента – ремиссия или обострение, – мы не можем базироваться только на клинической картине, даже с учетом возможности проведения лабораторных тестов, определения кальпротектина, С-реактивного белка и так далее. Мы должны знать состояние слизистой оболочки.

Разработан эндоскопический индекс болезни Крона. Он, может быть, не слишком простой, но достаточно точно отражает состояние слизистой оболочки и тонкой и толстой кишки. Критерии: это наличие глубоких язв, поверхностных язв, площадь изъязвлений, причем в каждом отделе кишечника.

Возьмем крайний случай, крайнюю эндоскопическую активность заболевания. Допустим, что обширные глубокие язвы, наиболее выраженные, имеют место в каждом отделе кишки. В первом столбике у нас получается, соответственно, 12 умножить на 5 – 60 баллов. Во втором столбике, при наличии обширных поверхностных язв, у нас получается, соответственно, 30, 50 и 50, итого – 190. Мы делим 190 баллов на 5 отделов кишки, в которых рассматриваем эндоскопические изменения, получаем, соответственно, 38. Причем некое уточнение. Если у пациента имеются язвенные стенозы и неязвенные стенозы, мы добавляем еще 3 плюс 3. Итого, максимальное количество баллов, которое мы оцениваем при данном индексе, может быть 44, от 0 до 44.

Течение заболевания различается на ранних стадиях. Если мы говорим о ранней стадии заболевания (а ранняя стадия может продолжаться длительное время, если вовремя поставлен диагноз, если вовремя назначена адекватная терапия), не возникает таких осложнений, как стенозы кишки, незаживающие свищи, у пациента не проводились многочисленные операции. Критериями вот этой ранней стадии, наличия ремиссии, выступает заживление слизистой (если брать эндоскопический аспект).

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Олег Самуилович, можно вам сразу вопрос? Почему у вас биологическая ремиссия как бы опережает клиническую ремиссию? Ведь в жизни все наоборот, вначале все-таки идет клиническая ремиссия, а затем уже, наверное, мы на протяжении длительного времени наблюдаем процесс биологической ремиссии.

Шифрин О.С.:

– Я здесь исхожу из мнения Коломбеля.

Ивашкин В.Т.:

– Ну, Коломбель-то Коломбелем, но у нас тоже головы есть.

Шифрин О.С.:

– Да, безусловно. Под биологической ремиссией в данном случае, скорее, подразумевается эндоскопическая ремиссия, потому что описываются эндоскопические изменения.

Ивашкин В.Т.:

– При пневмонии уходит кашель, уходит температура, а консолидация рентгенологическая (00:19:23) еще держится очень долго, а бронхоспастический синдром – полгода. При язвенной болезни уходит боль на второй-третий день после назначения ингибиторов протонной помпы, а язвенный дефект держится еще две недели, три недели, и так далее. И я думаю, здесь такая же закономерность.

Шифрин О.С.:

– Да, конечно.

Ивашкин В.Т.:

– Вначале уходит лихорадка, улучшается общее самочувствие, появляется аппетит, улучшается кровь и так далее. А затем уже мы смотрим, и там постепенно начинает вся картина кишки меняться. Я думаю, все-таки такая последовательность.

Шифрин О.С.:

– Владимир Трофимович, я, собственно, это же хотел сказать, только другими словами. Что происходит при отсутствии клинической картины при ранней стадии заболевания? То есть во втором столбике отсутствуют жалобы, но при этом, как вы совершенно справедливо заметили, у пациента остаются единичные афтозные язвы, то есть ремиссия клиники опережает ремиссию эндоскопических изменений, то есть это фактически то, о чем вы только что сказали.

Но при поздней стадии заболевания ситуация несколько иная. Мы должны учитывать, что не может быть полной редукции клинических жалоб, как раз в связи с тем, что у пациента уже сформировались невоспалительные стенозы, ему проводились повторные операции. Соответственно, у него может присутствовать и абдоминальная боль, у него может присутствовать и учащенный стул и так далее, и так далее.

Еще два слова о дифференциальном диагнозе. У меня время кончается, я буду крайне краток. Иерсиниоз – заболевание достаточно коварное. Мы часто видим, что к нам в клинику под маской, соответственно, болезни Крона обращаются пациенты с иерсиниозом и наоборот. Клиника похожа. Мы должны на предварительном этапе обследования провести соответствующие иммунологические тесты на обнаружение антител.

Сейчас как раз (Владимир Трофимович, мы вам докладывали) у нас лежит пациентка, которой мы проводим дифференциальный диагноз между болезнью Крона и туберкулезом, потому что клиника очень похожа, эндоскопическая картина тоже очень похожа. И все это требует, безусловно, постоянного внимания.

Ну и, наконец, не следует думать, что первичный склерозирующий холангит – это удел только пациентов с язвенным колитом. Он встречается и при болезни Крона, и мы это видим. Какие тяжелейшие внекишечные поражения? Остеопороз с множественными переломами у пациентов, даже не получающих гормоны. Остеопороз у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (естественно, и при болезни Крона) развивается совершенно не только потому, что они могут получать глюкокортикоиды. Высокий уровень провоспалительных цитокинов, активность заболевания сама по себе приводит к повышенному остеолизу костей, гормональным нарушениям, дефициту витамина D, кальция, который бывает порой в связи с неуместно жесткой диетой, которую назначают врачи. Так, мы видим, что в период ремиссии болезни Крона врачи на догоспитальном этапе объявляют пациентам о том, что они не должны употреблять молочные продукты. Поэтому пациенты пожилого возраста, с низкой массой тела, с сидячим образом жизни, не говоря уже о длительной терапии кортикостероидами, безусловно, должны в диагностическом плане подвергаться проведению остеоденситометрии.

И, наконец, благоприятным исходом заболевания в нашем случае будет высокое качество жизни и неснижение продолжительности жизни пациента. И этого можно добиться с помощью наших дел, то есть адекватной диагностики заболевания.

Большое спасибо!