ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия, ответы на вопросы.

Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., , Ивашкин В.Т., Хатьков И.Е., Шифрин О.С.
20 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Пользуясь случаем, что здесь сидят люди, возглавляющие очень большие коллективы – профессор Хатьков, профессор Шелыгин, – я все-таки думаю (особенно это относится к воспалительным заболеваниям кишки), вот появилась ECCO, была фамилия Коломбеля, и вот уже ничего нет, кроме Коломбеля. Ведь вот мы сидим здесь втроем. Когда я делаю лекцию, я должен ссылаться на работы сотрудников Игоря Евгеньевича Хатькова и на работы сотрудников Юрия Анатольевича. Когда Юрий Анатольевич делает сообщение, он должен ссылаться, наверное, в первую очередь, на работы сотрудников профессора Хатькова и профессора Ивашкина, и так далее, потому что мы, наверное, выросли из коротких штанишек, все-таки у нас опыт огромный. Но мы немного отстаем в плане лекарственного обеспечения вот этими новейшими лекарственными молекулами. Но в целом-то врачебно-клинический опыт, вся российская медицинская история, они настолько глубоки, и медицинская российская культура настолько серьезна, что я думаю, мы не должны об этом забывать, если вы согласны.

Юрий Анатольевич Шелыгин, профессор:

– Можно короткий комментарий?

Ивашкин В.Т.:

– Конечно, я думаю, может быть, наши комментарии важнее, чем конкретные сообщения.

Шелыгин Ю.А.:

– Я полностью разделяю вашу точку зрения, что мы, конечно, должны знать работы наших коллег из других стран, но вместе с тем не забывать и о собственном опыте. Вот сейчас очень пропагандируются так называемые IBD-центры, то есть центры лечения воспалительных заболеваний. А ведь эта идея была рождена у нас в Советском Союзе, я напомню. Такой центр был создан еще покойным Владимиром Дмитриевичем Федоровым. И при этом сотрудничали и хирурги, и, соответственно, эндоскописты, и гастроэнтерологи (это еще покойный профессор Левитан). Это было еще в 1972 году.

Но вот я хотел бы обратиться с вопросом к Олегу Самуиловичу. Мне кажется, здесь очень важно подчеркнуть, а все ж таки, на какие объективные факторы и методы обследования мы должны ориентироваться, чтобы установить раннюю стадию заболевания? Понятно, что на поздних стадиях, о которых вы говорите, то есть осложненных – со стриктурами, свищами, инфильтратами, – поздновато уже будет. На какие же методы исследования следовало бы ориентироваться гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам? Какая роль магнитно-резонансной томографии, с вашей точки зрения?

Заодно я хотел бы сделать такой анонс. 14 марта у нас в центре будет однодневный симпозиум по лучевым методам диагностики заболеваний толстой кишки, в том числе воспалительных. В конце прошлого года Владимир Трофимович приглашал известного испанского хирурга, профессора Панеса из Барселоны, который организовал такой IBD-центр. И вот он приезжает вместе со своим рентгенологом, и они будут рассказывать о лучевых методах диагностики именно воспалительных заболеваний. А профессор Дитрих из Германии будет говорить об ультразвуковой диагностике болезни Крона.

С вашей точки зрения, все ж таки на основании каких объективных исследований возможно поставить диагноз болезни Крона и отдифференцировать, например, от язвенного колита, потому что все же не столь редко бывают и илеоколиты, и просто колиты (я имею в виду болезнь Крона в виде колита). Поэтому здесь мне представляется очень важным понять, что же здесь наиболее актуально.

Олег Самуилович Шифрин, профессор, доктор медицинских наук:

– Прежде всего, о чем нужно помнить, чтобы направлять пациента на магнитно-резонансную томографию, на компьютерную колонографию? Диагноз на первом этапе чаще всего ставит терапевт. Он должен помнить о наличии болезни Крона, он должен знать ее симптоматику, это краеугольно. Он должен вообще знать, что такое заболевание есть, а это, к сожалению, не всегда бывает. Мы иногда слишком поднимаемся к облакам, и нам порой нужно опускаться на землю и видеть реальную ситуацию, которая не слишком оптимистична.

Я, безусловно, полагаю, что лучевые методы исследования играют важнейшую роль. У нас есть два пути постановки диагноза: эндоскопия, морфология – первое, и второе – это лучевые лабораторные методы. Безусловно, мы не всегда ставим болезнь Крона на основании только эндоскопического исследования и только морфологии. Если у нас качественные диагносты в области лучевой медицины, мы можем положиться, во-первых, на наш клинический опыт, на наши знания клиники заболеваний и на их заключения. У нас прекрасные рентгенологи. Мы, прежде всего, уповаем на компьютерную энтероколонографию. В вашем центре большее значение придается магнитно-резонансной томографии. Но это уже особенность центра, в каком методе лучевой диагностики накопил наибольший опыт каждый центр. Я полагаю, что лучевая диагностика – это важнейший метод именно в диагностике болезни Крона, которая крайне сложная и не разработана.

Ивашкин В.Т.:

– Лучевые методы диагностики – это методы верификации клинического диагноза. На первом месте стоит клиническое обоснование. А затем уже мы верифицируем с помощью морфологических методов, лучевых методов и так далее. Олег, ты же сам хороший клиницист.

Шифрин О.С.:

– Беда в том, что чтобы направить пациента на энтероколонографию или магнитно-резонансную томографию, врач должен подумать о болезни Крона. Чаще всего страдает именно это звено. Можно сделать магнитно-резонансную томографию и в Испании, и в Москве. Но для того чтобы ее сделать, врач должен знать, что такая болезнь есть. Вот это проблема.

Шелыгин Ю.А.:

– Владимир Трофимович, извините, я здесь не могу с вами согласиться, но клиника болезни Крона ничем не отличается, положим, от клиники язвенного колита.

Ивашкин В.Т.:

– Но далеко не всегда.

Шелыгин Ю.А.:

– Но если мы берем кишечную симптоматику, чем она отличается?

Ивашкин В.Т.:

– Нет, нет. Все-таки отличается.

Шелыгин Ю.А.:

– Ну, а в чем? Вот сформулируйте тогда, пожалуйста.

Шифрин О.С.:

– Если врач подумал о язвенном колите у пациента, у которого болезнь Крона, честь ему и хвала. Это воспалительное заболевание кишечника. Иногда, извините, высшие вожди ECCO в течение десятилетий не поставят пациенту диагноз, что у него – язвенный колит или болезнь Крона.

Шелыгин Ю.А.:

– В этом проблема.

Шифрин О.С.:

– Эти заболевания близко. Все лучевые методы могут помочь нам в разграничивании язвенного колита и болезни Крона. Но на первом этапе, я считаю, что врач должен подумать вообще о наличии ВЗК и направить пациента в соответствующий центр. Там уже с помощью нашего опыта, клинического течения заболевания, с помощью лучевых методов и так далее, и так далее, нужно разобраться.

Чаще всего все-таки болезнь Крона можно чисто клинически отличить от язвенного колита. Я не беру 20-30 процентов случаев, когда дифференциальный диагноз крайне затруднителен. Мы помним, что в 10 процентах случаев вообще нельзя провести четкую грань между двумя этими заболеваниями.

Ивашкин В.Т.:

– Я думаю, тут во многом определяется, собственно, статусом учреждения и стадией заболевания. Скажем, у вас высокоспециализированный центр. Наверное, в вашем центре гораздо больше пациентов с тяжелыми и плохо дифференцируемыми формами заболеваний. Это понятно. Пройдут целый круг, и, в конечном счете, кому-то придет в голову: но у нас же есть колопроктологический центр. И они идут. А другое дело – университетская клиника: это пациенты, идущие после амбулаторного приема. У пациента боль в животе, похудание, диарея – и врач общей практики задумывается: «Ага…». Слава богу, если мы отучили значительную часть аудитории от этого пресловутого диагноза «дисбактериоз». Подумает о воспалительном заболевании – направит. Но все-таки это похоже на болезнь Крона. Диарея с кровью – понятно.

Поэтому в университетских центрах все-таки больше таких легких и средних форм, и непролонгированных форм поражения толстой кишки. А на тяжелые формы у вас приходится, может быть, 50 процентов.

Шелыгин Ю.А.:

– Даже больше. Я думаю, что около 80.

Ивашкин В.Т.:

– А в нашем центре на тяжелые формы приходится порядка 10 процентов. Поэтому во многом этим определяется. То есть местом, где специалист встречается с пациентом. Пожалуйста.

Игорь Евгеньевич Хатьков, профессор:

– В своем личном клиническом опыте я стал не столько больше лечить, сколько больше сталкиваться с больными с ВЗК, и у меня такой путь от общехирургического опыта к более предметному, более специализированному.

Я хочу подчеркнуть, что очень важна информированность специалистов первичного звена, потому что если уж вы говорите даже про гастроэнтерологов первичного звена, которые плохо представляют себе эту позицию, то хирурги первичного звена – это совсем все плохо. Не секрет, что иногда болезнь Крона впервые проявляется как острый аппендицит. Поступающему в скоропомощную клинику производится аппендэктомия. Получается, иногда даже ставится морфологический диагноз, который говорит о том, что есть специфический процесс, и пациент никуда не направляется, ему просто говорят: «Мы вас прооперировали, все нормально». Даже есть случаи с непроходимостями, когда уже на фоне стриктуры оперируют, и пациент выпадает из дальнейшего наблюдения.

Я хочу сказать, что это очень важно, то, о чем Владимир Трофимович говорит. В Москве сейчас формируется трехуровневая система амбулаторной помощи: есть пять центров первичного звена, потом более сконцентрированные, что ли, диагностические центры с диагностическими возможностями, и потом центры экспертного уровня. Для больных с подозрением на какие-то воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), нужно, конечно, наладить второе звено. Может быть, лучше нужно сразу в клинику, где больше легких форм, большая нацеленность, что ли, на раннее начало лечения, потому что и к Юрию Анатольевичу в центр, и к нам в центр достаточно реально попадают пациенты, которые прошли уже многие лечебные круги.