ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Оказание помощи больным воспалительными заболеваниями кишечника в г. Москва.

Хатьков И.Е.
20 Мая 2014

Игорь Евгеньевич Хатьков, профессор:

– Наверное, здесь есть разница. Если на болезнь Крона, как я уже говорил, менее обращают внимание и хирурги менее информированы, то все-таки про диагноз кишечной непроходимости так сказать нельзя. Все хирурги из этого растут. Потому что начальное образование хирурга, это в основном скоропомощная хирургия. Поэтому мне кажется, что это достаточно четко в головах хирурга уложено. И есть нацеленность на диагноз. Калий практически всегда смотрят.

Юрий Анатольевич Шелыгин, профессор:

– Но это уже когда экстренная ситуация.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Я работал в крупных многопрофильных госпиталях. И сейчас консультирую крупные многопрофильные центры. И смею вас заверить, что паралитическую кишечную непроходимость хирурги диагностируют очень плохо. Очень плохо. И, как правило, это в отделениях интенсивной терапии. У пациента рвота, у пациента диарея, он тает на глазах. «Почему? Что? Как?» – и так далее.

Хатьков И.Е.:

– Но все-таки алгоритм здесь такой: первое, исключить обструкцию, а второе, уже искать причины, если нет обструкции, почему возникает паралич кишки.

Ивашкин В.Т.:

– Мне кажется, все-таки хирурги больше сосредотачиваются на обструктивной.

Шелыгин Ю.А.:

– Разумеется. Этому и учат.

Хатьков И.Е.:

– Исключить обструкцию, конечно.

Ивашкин В.Т.:

– И они илеус знают очень плохо.

Хатьков И.Е.:

– Но они знают, что нужно посмотреть калий и отдать реаниматологам.

Ивашкин В.Т.:

– Да. Но в основе илеуса лежит не только дефицит калия.

Хатьков И.Е.:

– Я имею в виду взгляд хирурга на тех больных, которых они видят. Все-таки мы больше видим кишечную непроходимость.

Шелыгин Ю.А.:

– Но если мы видим илеус, то больше в послеоперационном периоде, конечно.

Хатьков И.Е.:

– Да.

Ивашкин В.Т.:

– У нас еще есть 10 минут. Игорь Евгеньевич, прошу. Вы можете сделать общее заключение, я думаю. Нам будет очень интересно послушать.

Хатьков И.Е.:

– Сделать заключение мне достаточно сложно после таких блестящих лекций и обсуждений. Я сейчас просто очень быстро соображаю, как мне перестроить эту лекцию, потому что так получилось, что я для себя четко не уложил, что ли, в голове, как лучше представить то, что я могу представить. Сегодня я послушал для себя еще и общеобразовательные лекции, и очень благодарен Владимиру Трофимовичу за приглашение.

В последние полтора года, придя в институт гастроэнтерологии, я каждый день образовываюсь в гастроэнтерологии. Особенно интересные темы, конечно, о воспалительных заболеваниях кишечника. Хочу сказать, что мое общее ощущение таково, что должна быть онкологическая настороженность у врачей вообще всех звеньев и всех специальностей в плане диагностики воспалительных заболеваний кишечника. Потому что мы видим в институте очень много таких пациентов.

Приготовленную презентацию я пролистаю очень быстро. Расскажу немного про наш Центр. У нас был институт гастроэнтерологии. Вы все его, наверное, знаете. Сейчас к нам присоединена стоящая по соседству больница №60. У нас теперь многопрофильный Центр, в составе которого институт гастроэнтерологии. Он как был, так и остался, он работает, полностью сохраняет свою структуру. Единственное, нужно усилить хирургическую составляющую.

То, что я хочу сказать применительно к болезни Крона, это то, что должна быть мультидисциплинарная диагностика, должны быть очень хорошие диагносты и эндоскописты. То, что касается лучевых методов, наш институт был немного не дооснащен. Сейчас у нас появляются КТ и МРТ. Я думаю, что с помощью Юрия Анатольевича и его сотрудников, которые нам уже много помогают в плане заполнения каких-то белых пятен, здесь мы тоже будет развиваться.

Посмотрите, интересная статистика. Опять она, к сожалению, европейская, а не российская. Тут я прошу меня извинить, я не такой специалист в воспалительных заболеваниях кишечника, как здесь присутствующие (может, недостаточно литературу просто знаю, в том числе и европейскую). Я хочу обратить внимание, что даже в Европе, где, как мы считаем, системно лучше поставлена диспансеризация, 18% пациентов больше 5 лет проходят от начала развития каких-то симптомов. То есть они страдают, мучаются, а диагноз ставится только по прошествии пятилетнего периода у 1/5 пациентов. По нашим данным, в Москве эта цифра составляет 12%. Цифра меньше, но я думаю, что, может быть, из-за недообследованности пациентов. То, что взаимодействие специалистов эндоскопии, лучевых диагностов и морфологов необходимо в постановке диагноза, это не вызывает никаких сомнений, всем это известно.

Мне кажется очень важным, что если посмотреть исходы операций, все затраты, связанные с лечением, продолжительность гормональной терапии, то все они показывают, что все эти результаты лучше в высококвалифицированных Центрах. Потому что когда врач видит трех пациентов в год или 100 пациентов или 500 пациентов в год, конечно, это сказывается на первоначальной оценке статуса пациента и на выборе метода лечения. Потому что понятно, что пациенты, о которых Игорь Львович рассказывал, они, придя к гастроэнтерологу, имеют историю назначения одного препарата, потом другого препарата, потом какой-то перерыв, потом рецидив. Врачу просто трудно сориентироваться. Человек, который работает в таком многопрофильном учреждении и имеет максимальный опыт в лечении таких пациентов в Центре, конечно, быстрее сориентируется, более четко назначит терапию и все это отследит.

Есть масса данных, которые это подчеркивают. Посмотрите, здесь улучшение симптомов течения всех воспалительных заболеваний кишечника в зависимости от учреждения. В центрах ВЗК данные выглядят явно лучше. Продолжительность, кстати, монотерапии стероидами, о чем говорил Игорь Львович, намного выше в тех Центрах, которые не занимаются этой патологией. Это связано, наверное, с инерционностью мышления: из периодов 10-20-летней давности они знают, что надо назначать гормоны, и назначают, не совсем следуя современным отечественным и международным рекомендациям. Вот частота первого хирургического вмешательства. Надо же максимально его оттягивать, потому что хирургическое вмешательство не излечивает болезнь Крона, в отличие от неспецифического язвенного колита. Поэтому максимально долгий период до первого хирургического вмешательства, конечно, у пациентов, которые лечатся и наблюдаются в специализированных Центрах.

Мне бы хотелось подчеркнуть (мы и в Центре у себя много об этом говорим), что с пациентом нужно очень хорошо взаимодействовать. Человеку нужно объяснять на доступном для него уровне, что с ним происходит, чтобы выбор терапии был совместным и правильным.

Последнее, что я хочу сказать. В Москве выстраиваются три уровня амбулаторной помощи. Мы считаем, что больные с ВЗК должны с первого уровня попадать сразу на третий, минуя диагностический, тогда им будет оказываться более специализированная помощь на ранних этапах.

И возвращаясь к самой первой теме, которая была. У нас в гастроэнтерологии принята научная конференция, которая проходит 5-6 марта. Хочу сказать, почему мы ссылаемся на европейские и на российские публикации. Просто весь вопрос в уровне представления материала. Все-таки мы не всегда умеем наш материал подать достаточно доказательно. Во время Гастросессии для молодых ученых будет курс, как писать статьи. Можно прийти уже со своим наработанным материалом, а эксперт европейского общества поправит этот материал и просто расскажет, как его лучше подготовить к публикации. Мы всех туда приглашает. Спасибо.