ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы

Корнеев О.Н., Ивашкин В.Т., Драпкина О.М.
04 Октября 2011

Стенограмма лекции

XXVI Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей.

Общая продолжительность: 06:40

Владимир Трофимович Ивашкин, академик:

- Является ли атеросклероз аорты органом-мишенью при гипертонической болезни?

Николай Васильевич Корнев:

- Естественно, является.

Владимир Ивашкин: Все вопросы задает врач Акименко Владимир Борисович.

Почему госпиталь Бурденко пишет в методических рекомендациях, что для гипертонической болезни-2 необходимо поражение двух органов-мишеней, один из которых – гипертрофия левого желудочка?

Николай Корнеев: Наверное, так решили лица, которые писали.

Одинакова ли норма толщины комплекса интима-медиа на различных магистральных артериях?

Она, естественно, не одинакова, но выбран стандарт: на 2 сантиметра ниже развилки общей сонной артерии.

Владимир Ивашкин: Что означает понятие «магистральная артерия»?

Николай Корнеев: Магистральная артерия та, которая отходит от основных артерий. В частности от аорты.

Владимир Ивашкин: Почечная артерия – магистральная?

Николай Корнеев: Естественно.

Владимир Ивашкин: Почему серотонин не включен ни в одну из рекомендаций по хронической сердечной недостаточности и по сердечно-сосудистым заболеваниям? Сколько было случаев лечения серотонином?

Николай Корнеев: Конечно, вопрос очень интересный. Спасибо автору за вопрос. Дело в том, что почему-то доктора боятся этот препарат использовать, хотя он свободно продается в аптечной сети.

Наши данные и результаты нашего исследования его эффективности превышают 200 человек больных с тяжелым инфарктом миокарда и с тяжелыми формами сердечной недостаточности. Он применяется в нашем учреждении и для других целей. В частности, в гастроэнтерологии. Особенно у послеоперационных больных. Препарат великолепный.

01:59

Владимир Ивашкин: Но ведь он не включен в число международных рекомендаций (американские, европейские международные рекомендации по лечению больных инфарктом миокарда). Значит, вы его применяете off-lable?

Николай Корнеев: К нему нет противопоказаний. Он зарегистрирован в Фармакопее.

Владимир Ивашкин: Понятно. Но вы его применяете off-lable, то есть не по показаниям. Я думаю, таким образом.

Николай Корнеев: Может быть.

Владимир Ивашкин: Пожалуйста, какие еще вопросы, Оксана Михайловна?

Оксана Михайловна Драпкина, профессор:

- Здесь еще вот такие вопросы, Владимир Трофимович, остались.

Какие НПВП наиболее безопасны при длительном применении?

Можно, я начну?

Владимир Ивашкин: Пожалуйста, конечно.

Оксана Драпкина: Здесь безопасность можно оценивать с двух точек зрения. Безопасность для слизистой желудка или же безопасность для, например, прогноза у больных с высоким сердечно-сосудистым риском.

Если взять первую группу пациентов, у которых в анамнезе была язвенная болезнь, которые пожилого возраста, у которых есть сердечная недостаточность – то есть тех пациентов, у которых высок риск кровотечения или поражения ЖКТ, то в этом случае более безопасными будут НПВП, которые селективно блокируют ЦОГ-2 (циклооксигеназу 2).

Но при этом во многих исследованиях (в частности в исследовании VIGOR и в других исследованиях) коксибы показали, что на их фоне, действительно, частота поражений ЖКТ снижается в 4 раза, но при этом более чем в 5 раз возрастает частота инфаркта миокарда. Если к нам приходит пациент с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и при этом у него есть боль в суставах, то тогда селективные ингибиторы циклооксигеназы второго типа не имеют преимуществ.

Вообще если сравнить все НСПВП, то в отношении именно снижения сердечно-сосудистого риска и хорошим противовоспалительным действием обладают два препарата: «Напраксен» и ацетилсалициловая кислота (аспирин).

Владимир Ивашкин: Но и тот и другой препарат обладают высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений. Я думаю, что применение НПВП – это в значительной степени вопрос искусства врача. В этом случае необходимо учитывать факторы. Скажем, возраст пациента. Если возраст старше 60-ти лет, у подавляющего числа пациентов этого возраста (особенно мужчин) имеется фактор риска возможного развития инфаркта миокарда или осложнения, обострения ишемической болезни сердца.

Но, допустим, если при этом у пациентов имеется выраженный артроз или артрит, который буквально приковывает их к постели и не дает возможность двигаться, то необходимо применять эти препараты. Более того. Хорошо известно, что артриты и артроз коленного сустава и тазобедренного сустава сами по себе являются факторами риска, ускоряющими наступление тяжелых осложнений. У лиц с подобными суставными нарушениями продолжительность жизни короче, ибо они выключаются из двигательной активности.

Когда мы говорим о назначении НПВП и об угрозе развития желудочно-кишечных осложнений или осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, мы совершенно выпускаем (очень часто, по крайней мере, выпускаем) такой важнейший фактор, как двигательная активность. Двигательная активность для этих пациентов имеет не меньшее значение, чем возможные осложнения со стороны ЖКТ.

Резкое снижение возможностей физической активности – это фактор риска повышения вероятности смерти от самых разных причин: от инфекционных причин, от причин, связанных с повышенным травматизмом и так далее. Здесь мы вынуждены применять эти препараты.