ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Проведение этической экспертизы клинических исследований в Российской Федерации

Байбарина Е.Н.
09 Апреля 2012

Общая продолжительность: 18:47

00:00

Елена Николаевна Байбарина, Председатель Совета по этике, Министерство здравоохранения и социального развития РФ:

- Глубокоуважаемые члены Президиума, глубокоуважаемые коллеги.

Говоря о проведении этической экспертизы клинических исследований (КИ) в нашей стране, я не могу не сказать, что соответствие КИ этическим нормам регулируется (или лучше сказать обеспечивается) очень многоуровневой системой.

Нормативная база по вопросам этики. Сегодня в первой части много говорилось о том, что у нас принят закон, различные подзаконные акты, даже национальный стандарт. Когда я просматривала Конвенцию по правам человека, в общем, я поняла, что практически все положения этой Конвенции нашли отражение в законодательной базе.

В медицинских институтах преподается биоэтика. Осуществляется (хотя, наверное, этот процесс может быть оптимизирован) подготовка исследователей по GCP, включая вопросы этики. Мне все-таки кажется, что это неразделимые позиции. Работают у нас локальные этические комитеты. Средства массовой информации информируют сообщество по вопросам этики. Конечно, наш Совет по этике также осуществляет эти задачи.

В России нормы проведения клинических исследований внедряются где-то с середины 1990-х годов прошлого века. Сначала это регулировалось ведомственным документом – стандартом Минздрава. В 2005-м году был принят Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика». Этот документ соответствует всем правилам GCP. Его третий раздел полностью посвящен порядку работы комитетов по этике.

Наш Совет, который возник благодаря этому длительному процессу оптимизации работы по этике, возник благодаря приказу Минздрава от 31-го августа 2010-го года. Мы еще достаточно молодой комитет. Он является независимым органом и призван обеспечивать защиту прав, безопасности и благополучия субъектов КИ и соблюдение этических норм.

Мы руководствуемся принципами объективности, независимости. Наша деятельность осуществляется в соответствии со многими документами. Все это детально было освещено в предыдущих докладах.

В состав нашего Совета входит 18 человек. Там есть врачи (педиатр, реаниматолог, кардиолог, психиатр, онколог, клинический фармаколог, иммунолог и другие), юристы, социологи, педагоги, журналист, общественные деятели, священник.

Был вопрос о том, входят ли негосударственные организации в состав Совета. Во-первых, практически все врачи являются членами профессиональных ассоциаций, которые тоже являются негосударственными. Русская православная церковь – это тоже негосударственная организация.

Если вести речь о пациентских организациях, то в России их достаточно много. Они представляют интересы определенных групп пациентов. Мы опасаемся, что включив некоторые, мы обидим остальные, что будет неэтично. Плюс – не исключен определенный конфликт интересов.

04:26

Наши члены Совета, не являющиеся врачами, изучают документы, досье, информационный листок пациента с формой информированного согласия глазами потенциального пациента. В этом очень большая их роль и значимость работы.

Работаем мы с очень большой нагрузкой. За первый год работы (сентябрь – это был организационный период, с октября по октябрь мы посчитали) нами было рассмотрено больше чем 1700 дел. Естественно, около половины этих дел и больше были дела, которые касались поправок в протокол и, соответственно, в информационный листок. Остальные дела были первичными.

Нагрузка не совсем равномерна. Она падает в январе, когда половина месяца является нерабочим. В мае тоже была не очень большая нагрузка. Но это вполне компенсировалось увеличением работы в следующем месяце.

У вас может возникнуть закономерный вопрос: как Совет может справляться с таким объемом работы. Мы работаем таким образом. Наши эксперты работают в постоянном режиме, детально изучая дела и отводя этому очень много времени. Во время заседаний, которые у нас происходят два раза в месяц (расписание вывешено на полгода вперед в интернете), эксперт докладывает результаты рассмотрения, происходит дискуссия и голосование. Мы все подписываем формы конфиденциальности и отсутствия конфликта интересов.

Иногда у кого-то из членов Совета имеется конфликт интересов, периодически кто-то из нас является исследователем в деле. В тех ситуациях этот человек не принимает участия ни в обсуждении, ни в голосовании.

(Демонстрация слайда).

Процент дел, которые мы не одобрили. С позиции этики мы не запрещаем проведение исследования. Мы их можем одобрить или не одобрить. Другое дело, что без нашего одобрения дело не может быть одобрено Минздравом. Но у нас очень много дел, которые повторно нам поставляют после исправления. У нас бывает очень большое чувство удовлетворения, когда мы видим, что исследование стало лучше организовано, что интересы пациента лучше защищены. Результаты нас радуют.

07:08

Могу привести короткий пример. Мы не одобрили одно исследование, касающееся препарата, побочным эффектом которого может быть снижение артериального давления у детей до года с целью лечения гемангиом. Мы посчитали, что у исследователей недостаточно возможностей детально контролировать артериальное давление.

Когда нам это дело было представлено на рассмотрение повторно, мы увидели, что спонсор закупил для поликлиник необходимое оборудование. Теперь мы были спокойны. Я только сегодня получила информацию, что первые дети прошли лечение с очень хорошим эффектом.

Если взять все дела, то на конец года 18% было не одобрено. Когда я делала похожий доклад по результатам нашей работы за первые полгода, то там было, по-моему, 23%. Информирование участников исследования о требованиях и наша работа по такому диалогу не пропадают даром. Дела начинают оформляться несколько лучше, как нам кажется.

Замечания технического характера по поводу отклонений в оформлении, которые не нарушают этических норм (мы эти исследования одобряем), рекомендуем исправить в рабочем порядке. Допустим, какие-то замечания по оптимизации информационного листка, которые не имеют принципиального характера, старое название Этического комитета и так далее. Эти дела мы не отклоняем.

Анализ причин, по которым дела не были одобрены.

Наиболее часто отклонялись из-за дефектов написания информационного листка пациента, которые несут потенциальную опасность. Например, знакомясь с протоколом, эксперт видит, что в разделе, посвященном описанию препарата, указано, что нельзя управлять транспортным средством. В информационном листке забыли эту информацию для пациента написать.

Мы считаем, что это несет потенциальную опасность для человека. Мы недостаточно уверены в том, что это дело будет исправлено без нашего контроля, поэтому эти дела отклоняются, не дается рекомендация в рабочем порядке. Потом мы проверяем, когда это исправят, насколько все четко сделано.

Это же касается данных о необходимой контрацепции, каких-то ограничений в продуктах питания и по возрасту.

09:44

Достаточно часто отклоняются дела в связи с тем, что в информационном листке пациента формулировки вызывают неприятные, негативные эмоции у пациента, они непонятны пациенту.

Допустим, в одном из информационных листков 7 раз повторялись слова: «У вас рак в неизлечимой стадии». Бывают совершенно медицинские термины, которые не то что пациенту, мне бывает непонятно, что хотели сказать исследователи.

Бывают дела, которые мы отклоняем, поскольку они оформлены настолько с грубыми отклонениями, что мы не можем быть уверены, что мы элементарно все прочитали. Я удивляюсь, как люди направляют серьезные документы, заплатив определенные деньги и не убедившись в том, что картриджи у них заправлены. Половина дел с незаправленным картриджем, мы не знаем, что там написано. Такие дела мы не можем одобрить.

Целых разделов не хватает, то есть полное несоответствие ГОСТу. Эти дела мы отклоняем. Как правило, они достаточно быстро исправляются и поступают к нам уже в читаемом нормальном варианте. Мы можем серьезно с ними работать.

Гораздо серьезнее дефекты дизайна, которые несут явный риск для пациента или добровольца. Здесь исследователям, после того как мы отклонили дело, нужно серьезно пересматривать свои позиции.

Например, какой-то препарат, который показан детям при гриппе. В протоколе описано, что ребенок, больной гриппом, через день приходит в поликлинику на визит к врачу. По нашим правилам и по медицинской логике больному гриппом следует соблюдать домашний режим в интересах и своих собственных и в интересах окружающих, чтобы их не заражать.

Эти дела мы отклоняли, они были пересмотрены. В результате врач приходил к больному на дом (по крайней мере, в острой фазе), чтобы провести действия, предусмотренные визитом.

Очень много проблем вызывают дела, связанные с применением плацебо. Мы отклоняли дело, когда онкологические больные, которые нуждаются в химиотерапии, по дизайну 4 месяца получали плацебо. Мы долго совещались по этому поводу и пришли к выводу, что мы не можем с этической позиции одобрить такое исследование.

12:20

Встретилось нам международное исследование. В протоколе была запланирована пункционная биопсия меланомы, что категорически запрещено в отечественной практике, так как способствует метастазированию. Такие вещи, естественно, мы отклоняли. Это давало нам определенное чувство удовлетворения от того, что мы реальную пользу приносим своей деятельностью.

К этому же разделу относятся такие дела, по которым у нас были большие дискуссии. Мы несколько раз рассматривали эти дела. Допустим, отмена противорецидивного лечения шизофрении и назначение плацебо, что противоречит принятой практике и потенциально опасно в плане учащения эпизодов рецидивов шизофрении.

Встретилось нам дело, когда при кишечной инфекции группе сравнения назначали антибиотики, что абсолютно противоречит общепринятой практике и потенциально вредно.

Мы считаем своей заслугой, что эти дела не были одобрены. Я думаю, что это послужит определенным уроком и исследователям, и, возможно, локальным комитетам, которые могли на уровне планирования обсуждать эти вопросы.

Особо хотелось бы мне остановиться на КИ, проводимых с участием детей. Мы встречаемся в обществе, когда я даю интервью журналистам, я часто встречаю диаметрально противоположные мнения. Люди, связанные с этой работой, понимают, что эти исследования жизненно необходимы. Детям нужны разрешенные к применению, современные, эффективные лекарственные препараты.

В то же время часть нашего Сообщества говорит неправильные слова, что это испытание на детях. В русском языке это абсолютно неприемлемое для нашего слуха словосочетание. Не должны быть разрешены, поскольку это негуманно. Что это за опыты на детях. Здесь нам приходится вступать в полемику и дискуссию.

14:39

На самом деле, как же защищены права детей-участников КИ. Это прописано в 61-м законе. Дети могут участвовать в КИ, только если исследование необходимо для укрепления их здоровья или с целью профилактики. КИ с участием детей должно предшествовать изучение на совершеннолетних гражданах. Проведение КИ с участием детей только с согласия в письменной форме их родителей (или усыновителей). Запрещаются КИ с участием детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Таким образом, когда исследователи пишут нам форму информированного согласия родителей/опекунов, я понимаю, что люди не читали закон, потому что дети, находящиеся под опекой – это не дети, у которых есть родители или усыновители. Считается, что в меньшей степени, наверное, опекун несет ответственность за ребенка. КИ с участием этой группы детей не разрешены.

Согласие несовершеннолетнего в письменной форме. Этого положения в законе нет. В первой половине заседания речь шла о том, будет ли меняться закон, нужны ли какие-то изменения. Я думаю, что наш Совет выйдет с инициативой включить это положение в действие закона. Взрослый ребенок вполне может понять, о чем речь. Его мнение также нужно уважать. Это не должно быть с согласия только родителей.

Сейчас это мнение основывается на литературных данных, на данных Европейских Рекомендаций, на статьях, которые пишут наши исследователи. Они опубликованы и доступны в интернете, кстати. В письменной форме с 14-ти лет, конечно, наряду с подписью родителей. Какая-то адаптированная информация для понимания ребенка – с 10-ти лет. Хотя я видела международные исследования – информация для ребенка в виде комиксов, по-моему, с 4-х лет, прекрасно организована и очень важна.

Мне кажется, что это положение нуждается в дополнительной легитимности.

Что делает наш Совет по информированию сообщества. За 2011-й год мы приняли участие в двух Всероссийских конференциях. Они проводились для организаторов КИ и для членов локальных этических комитетов. Мы делились своим опытом и, что еще более важно, заслушивали опыт членов локальных этических комитетов. Приходили к мнению о том, как нам взаимодействовать.

Члены нашего этического комитета, члены секретариата присутствуют здесь в зале. Я их приветствую, пользуясь тем, что я на трибуне. Они ежемесячно читают лекции на базе различных ВУЗов и по этике, и по GCP. Нам кажется, что вопросы этики неотделимы от вопросов качественного ведения КИ.

Мы не можем решать вопрос: этично что-либо или неэтично, если мы не знаем, насколько правильно организован дизайн, какова биохимическая, фармакологическая характеристика препарата. Как мы иначе можем оценить взаимоотношение риска и пользы.

Конечно, выступления в средствах массовой информации, в том числе специализированных, также проводятся членами нашего комитета постоянно. Естественно, эта работа находится только в стадии начала.

Я вижу большую роль даже этой конференции в продолжение этой работы.

Я вас благодарю за внимание.