ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Визуализация болезней бронхов (часть 1)

Тюрин И.Е.
02 Июля 2012

Стенограмма первой части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

- Добрый день, уважаемые коллеги. Мы продолжаем наши сессии, посвященные лучевой диагностике заболеваний органов дыхания.

Как обычно в этой студии должно быть два человека. Меня зовут Игорь Евгеньевич Тюрин. Я руковожу кафедрой лучевой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования. Моя коллега, которая традиционно со мной проводит эти сессии, Ирина Александровна Соколина.

Сегодня мы говорим об очень интересной, актуальной и чрезвычайно важной с практической точки зрения проблеме, касающейся лучевой диагностики и клинической медицины. Это визуализация болезней бронхов в самом широком плане этого понятия.

Речь пойдет не только о хронической или обструктивной болезни легких, но и вообще о патологии бронхов в принципе с точки зрения лучевой диагностики, оценки этих патологических состояний с помощью различных методов визуализации.

Основное, может быть, наибольшее внимание мы будем уделять обычным рентгенологическим исследованиям, как это принято вообще в пульмонологической практике. Но будем говорить и о современных технологиях, таких как компьютерная томография (КТ), прежде всего, о значении этой технологии для оценки состояния бронхов.

Прежде чем начнем говорить об обструктивных заболеваниях легких (поскольку прошлую сессию мы посвятили целиком и полностью патологии средостений, а в этот раз переходим к патологии органов дыхания), я несколько слово скажу о принципиальном рентгенологическом подходе и подходе лучевых диагностов к интерпретации патологии легких (в данном случае патологии легкого как органа) к тем изменениям, которые мы наблюдаем при различного рода рентгенологических исследованиях.

С позиции рентгенодиагностики мы можем выделять различные синдромы и относиться с позиции синдромальной диагностики к большинству патологических процессов. Если попытаться систематизировать эти изменения в легочной ткани, то мы можем выделить две или даже три больших группы рентгенологических синдромов.

Первая из них обозначается по-разному. Но смысл заключается в том, что в легочной ткани уменьшается количество воздуха. Плотность легочной ткани по каким-либо причинам повышается. Она в большей степени задерживает рентгеновское излучение. Вследствие этого возникает соответствующая скеологическая картина.

Повышение плотности, снижение воздушности. Затенение в самом общем смысле этого слова, которое может захватывать легкое все целиком или почти все целиком, часть легкого, представлять из себя округлые или не совсем правильной формы образования в легочной ткани или изображаться как множественные очаги, от крупных до миллиардных.

Любое уплотнение в легочной ткани, любой формы, любого размера, которое приводит к снижению прозрачности легочных полей.

03:44

Вторая большая группа рентгенологических синдромов или патологических состояний, о которой сегодня пойдет речь, это, наоборот, повышение воздушности легочной ткани или повышение плотности или просветление. Если говорить об идеологической терминологии, которая тоже может захватывать легкое или часть легкого, или представлять из себя отдельные воздушные полости или кистозные образования в легком.

Эти изменения возникают чаще всего в результате избыточного скопления воздуха в легочной ткани. Как часть анатомических изменений и как часть функциональных нарушений. При рентгеновском исследовании мы видим значительную часть этих изменений достаточно отчетливо.

Кроме того, мы можем говорить о патологии легочного рисунка. Или в КТ сейчас это называют ретикулярными изменениями. Изменения, которые локализуются не в альвеолах и даже не внутри альвеол, приводя к вытеснению или, наоборот, накоплению воздуха в легочной ткани, сколько в большей степени к патологии каркаса легкого, патологии легочного интерстиция.

Отсюда ретикулярные, интерстициальные изменения при обычном рентгеновском исследовании на обычных рентгенограммах часто определяются как патология легочного рисунка.

Эти три составные части рентгенологических синдромов могут обозначаться разными терминами. В разных учебниках, книжках вы найдете разные определения. Но принципиально, наверное, большая часть легочных патологий укладывается в эти анатомические понятия.

С другой стороны (это очень важно в отношении сегодняшнего нашего разговора), рентгенологическое и КТ, и любое другое томографическое исследование преследует цель выявления анатомических изменений в легочной ткани. Но есть еще функциональный компонент.

Все патологические изменения, которые возникают в грудной полости и в легочной ткани, в том числе, можно еще рассматривать с точки зрения нарушения функции тех или иных анатомических структур.

05:57

Как правило, в рентгенодиагностике и в лучевой диагностике мы выделяем две большие группы патологических процессов, которые связаны с глобальным изменением функции. Это изменения в бронхиальном дереве, изменения воздухопроводящих путей, которые чаще всего реализуются в процессе обструкции, локальной или генерализованной.

Это обструктивный синдром, в конечном итоге. Он чаще всего приводит либо к повышению воздушности легочной ткани целиком, либо к каким-то локальным изменениям, о которых мы, наверное, будем говорить в следующих занятиях.

Вторая группа патологических процессов – это нарушение легочного кровообращения. То, что связано с локальными изменениями внутри сосудов (тромбоэмболия легочной артерии). Генерализованные изменения, возникающие при отеках легкого и других патологических процессах.

Функциональные нарушения накладывают очень большой отпечаток на анатомические и морфологические признаки, которые мы выявляем обычно при рентгенологическом исследовании.

Сегодня мы решили начать наш разговор именно с такого не только анатомического, но и в значительной степени функционального понятия как патология бронхов, крупных, мелких, среднего калибра, но патологических состояний, где очень своеобразным, иногда причудливым образом сочетаются и анатомические изменения в самих бронхах и легочной ткани, с одной стороны. Функциональные проявления, которые мы не всегда видим в качестве отдельных анатомических проявлений.

Что касается визуализации, методов, методик исследования, которые допустимы и применяются сегодня для оценки состояния бронхов, бронхиального дерева и вообще функции дыхательной системы...

Рентгенография как основной первоочередной метод, как способ получения изображения всей грудной полости и обоих легких для того, чтобы оценить или выявить патологические изменения.

08:07

Прямая, передняя или боковая, как правило, проекция для полноценной характеристики состояния легочной ткани. Рентгенофункциональные исследования раньше были действительно чрезвычайно популярны (в 1970-е, 1980-е годы).

Начиная от самой простой дыхательной пробы, когда делается снимок или выполняется рентгеноскопия на вдохе и на выдохе, оценивается подвижность диафрагмы и прозрачность легочных полей. Заканчивая очень сложными технологиями, такими как линейная пневмополиграфия или томореспираторная проба. Врачи старшего поколения, наверное, помнят такие своеобразные методики.

Сегодня это применяется уже относительно редко. Эти рентгенофункциональные методики в значительной степени перешли в компетенцию КТ. Линейная томография сегодня применяется для этой цели совсем редко, в виде исключения. Томографические исследования, если используются для оценки бронхиального дерева, то чаще это КТ исследования.

Во всяком случае, нам бы хотелось, чтобы так было. Если лечащий врач или врач-рентгенолог считает необходимым выполнение томографического исследования данного пациента, то лучше выполнить в той ситуации КТ, чтобы получить более объективную, более ценную информацию о характере патологических изменений.

Что касается КТ, то две основных технологии – высокоразрешающая КТ (пошаговая технология) и многослойная КТ (спиральная технология сканирования) – о ней расскажу чуть больше. Именно применительно для оценки состояния органов дыхания.

(Демонстрация слайда).

Если речь идет о рентгенографии, то это две стандартные обычные рентгенограммы органов грудной полости. Ничего удивительного в них нет. При рентгеновском исследовании мы выделяем серединную тень, о которой очень подробно говорили на прошлой сессии.

С двух сторон от нее – легочные поля, на фоне которых видны изображения ребер и изображения легочного рисунка. Это дистомическое разделение сосудистых структур от корня легкого и по направлению к грудной стенке, к висцеральной плевре. Постепенно уменьшающиеся в размере внутрилегочные сосуды, артериальные и венозные, которые создают своеобразную нежную, иногда достаточно хорошо видимую сосудистую сеть на рентгеновских снимках.

10:48

Это нормальная картина. Она воспринимается рентгенологами и пульмонологами как обычная неизмененная рентгенологическая картина состояния органов грудной полости.

Вариантов строения, изображения органов грудной полости огромное количество.

(Демонстрация слайда).

Я специально не стал переводить эти изображения никаким образом в негативный вид, как это бывает при рентгенографии, а показываю то, что иногда или нередко получается при флюорографических исследованиях. В частности, при цифровой флюорографии, где часть рентгенологов предпочитает позитивные изображения.

Два изображения абсолютно нормальных легких. Но конституциональные особенности имеют колоссальное значение в изображении легочной ткани, легочных структур, в расположении диафрагмы, конфигурации грудной полости. Это все влияет на выраженность, характер сосудистого рисунка, легочного рисунка на рентгеновских снимках.

То же самое – выраженность самого сосудистого рисунка. Здесь сами рентгенологи иногда грешат некоторой гипердиагностикой, называя различные варианты строения сосудистого рисунка. Особенно там, где он чрезмерно выражен. Усилением легочного рисунка или какими-то другими абстрактными общими терминами, за которыми, как правило, не стоит никаких патологических процессов.

Другие рентгенологические штампы, такие как эмфизема или пневмосклероз. Таких вариантов строения сосудистого рисунка в легком огромное количество. Нужно быть очень внимательным, чтобы не совершать гипердиагностики при интерпретации анатомических структур.

12:45

Что касается тонкослойной КТ или высокоразрешающей КТ, то она сегодня имеет огромное значение в интерпретации характера изменений в легочной ткани при патологии бронхов, при обструктивных заболеваниях легких. Обычно это исследование при толщине слоя в 1 мм, которое очень часто выполняется при использовании специального высокоразрешающего алгоритма этой технологии. Отсюда и название этой технологии.

Два основных варианта. Пошаговый протокол, который может быть реализован на любом компьютерном томографе. Спиральное сканирование, для которого необходим компьютерный томограф с многорядным детектором. Или его сейчас называют «многосрезовый» или «многослойный» компьютерный томограф.

В чем смысл обычной классической высокоразрешающей КТ легких. Он заключается в том, что мы делаем n-ное количество томографических срезов. Обычно 20, 22, 25 срезов через весь объем легких. Но между этими томографическими срезами есть расстояние, которое составляет 10, иногда 15 мм.

Исследование делается на вдохе. Иногда на вдохе и на выдохе, чтобы получить оценку функции дыхания. Но конечным результатом этой процедуры является относительно небольшое количество томограмм, которые позволяют оценить состояние легочной ткани.

Многослойная КТ, которая выполняется на томографах с многорядовым детектором, позволяют в течение одной задержки дыхания получить изображение всей грудной полости. После окончания процесса сканирования разделить объем томографических данных на отдельные томографические слои определенной конфигурации, определенной заданной величины, которую мы хотим получить в результате этого. Таким образом, получить большое количество тонких томографических срезов через весь объем грудной полости.

Пошаговый протокол. Его преимущество – небольшое количество томографических срезов, относительно высокая скорость исследования. Это исследование, которое выполняется обычно на спине. Задержка дыхания в положении «на спине» в задержанном вдохе. Но это может быть исследование в положении «на животе».

Исследование на выдохе, когда мы проводим рентгенофункциональные исследования таким образом. Все возможности, которые мы получаем в этом случае. Они, как правило, достаточны для того, чтобы оценить характер патологии и бронхиального дерева и легочной ткани. Но преимущество, которое получает спиральное сканирование, очень значительно сегодня, поэтому мы используем его все чаще и чаще.

15:37

Большое количество прилегающих томограмм, которые выполняются через весь объем грудной полости, позволяют получать тонкие субмиллиметровые томографические срезы с очень высокой разрешающей способностью. Мы получаем возможность проводить реформацию различного рода, (двухмерную, трехмерную), измерять толщину томографического среза.

Таким образом, получать многопроекционные изображения, в том числе похожие на обычные линейные томограммы. Мы можем сочетать высокоразрешающую КТ с введением контрастного вещества, то есть фактически с выполнением КТ ангиографии. Например, когда речь идет о дифференциальной диагностике патологии бронхиального дерева.

Тромбоэмболии легочной артерии, которые могут иметь очень сходные клинические проявления и проявляться очень сходными рентгенологическими изменениями при рентгеновском исследовании, при КТ.

Почему мы сегодня говорим о том, что трехмерные и двухмерные преобразования имеют большое значение. Бронхи, также как и сосудистые структуры грудной полости, в большинстве своем ориентированы перпендикулярно или под углом к оксиальной плоскости сканирования. Для того чтобы оценить ход, размеры, конфигурацию бронхиальных ветвей, нам нужно последовательно просматривать большое количество оксиальных срезов. Если многосрезовая КТ, то число таких срезов может быть и 200, и 250, и 300, и даже больше. Это требует времени.

Но если вы посмотрите на эту реформацию во фронтальной плоскости, то это нам дает сразу же на одном изображении детальную характеристику характера патологического процесса. В данном случае это расширенные, деформированные, цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле левого легкого с фиброзными изменениями в области реберно диафрагмального синуса слева.

Для этого не нужно пошагово просматривать большое количество томографических срезов. Распространенность болезни, локализация изменений, характер видны очень хорошо и детально на одном-двух диагностических изображениях.

17:50

Сейчас с появлением новой техники, более современных аппаратов все больше и чаще прибегают у больных с патологией бронхиального дерева именно к такой технологии.

Еще одна особенность – это возможность выполнения функциональных исследований. Они были очень популярны в свое время в плане обычных рентгендиагностических исследований. Их смысл заключается в том, что мы делаем исследование на вдохе и на выдохе и сравниваем полученные результаты.

Но при КТ эти результаты гораздо более объективны, наглядны. Сегодня мы все чаще и чаще прибегаем к их помощи.

Исследование на высоте задержанного выдоха традиционно называется экспираторная КТ. Она применяется чаще всего при обструктивных болезнях легких для выявления зон клапанного вздутия.

Это важнейший инструмент дифференциальной диагностики обструктивных нарушений, которые возникают при заболеваниях бронхов, изменений, которые наблюдаются при патологии малого круга кровообращения. Особенно в случаях возникновения хронической тромболической легочной гипертензии. Интерстициальных заболеваний легких, которые тоже могут сопровождаться очень сходными клиническими симптомами, рентгенологическими, томографическими признаками. Здесь эти технологии имеют очень большое значение.

(Демонстрация слайда).

Что мы видим в этой ситуации. Мы наблюдаем два одинаковых томографических среза. Если на вдохе зону патологии можно с трудом предположить на большей или меньшей выраженности легочного рисунка. При исследовании на выдохе легочная ткань уменьшает воздушность. Она становится более светлой.

В тех участках, где нарушена бронхиальная проходимость, где воздух на выдохе не может выйти из альвеол и остается там, также как и при исследовании на вдохе. Мы видим более темные участки. Они четко отграничены от здоровой неизмененной легочной ткани. Они имеют субплевральную локализацию.

Мы имеем возможность предельно точно видеть и четко очертить границы этих участков.

20:06

Если речь идет о лечении такого пациента, то мы можем наблюдать в динамике, насколько эти участки изменяются в размерах (уменьшаются или остаются такими же). Это имеет определенное значение для оценки эффективности проводимого лечения как дополнительная процедура оценки функции внешнего дыхания.

Почему? Здесь мы видим локальные изменения. Не интегральные показатели, а изменения, локализующиеся в определенных долях, сегментах легкого, что иногда имеет принципиально важное значение.

После краткого экскурса в синдромы и методические особенности выполнения КТ и обычного рентгеновского исследования я позволю начать разговор о хронической обструктивной болезни легких и вообще обструктивных болезнях. О том, каким образом они принципиально могут изображаться при рентгенологическом и томографическом исследовании.

Я начну со всем вам хорошо знакомого стандартного определения. Оно говорит о том, что обструктивная болезнь легких – это хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимой легкого. Характеризуется ограничением воздушного потока.

Принципиально важно для нас, что в этом определении сочетается три различных компонента хронической обструктивной болезни легких. Это, с одной стороны, клинические проявления в виде хронического воспалительного заболевания.

С другой стороны, это анатомические изменения и локализация их в дистальных отделах дыхательных путей и паренхимы легкого.

В-третьих, это функциональная характеристика.

Когда мы говорим о значении, цели любого рентгенологического или лучевого исследования применительно к обструктивным болезням, в частности, хронической обструктивной болезни легкого, то мы должны понимать, что эти преимущества, эти задачи локализуются, прежде всего, в средней части определения. Когда мы говорим об анатомических изменениях грудной полости, связанных с развитием обструктивной болезни.

22:14

В меньшей степени это касается клинической характеристики этого состояния. В меньшей степени – функциональной характеристики. Мы во многих случаях имеем возможность оценить функциональное состояние легочной ткани и провести достаточно точные корреляции рентгеновской картины и функции внешнего дыхания.

Для чего вообще необходимо выполнять рентгенологические или томографические исследования у больных с обструктивными болезнями, возможными, предполагаемыми или уже достоверно точно известными.

Как это не может показаться странным, но эти исследования чаще всего проводятся или назначаются не столько для подтверждения самой болезни, сколько для исключения других патологических состояний, которые могут иметь сходные клинические проявления.

Это действительно так. У большинства больных, у которых возникает хронический кашель или одышка, которую трудно объяснить с точки зрения клинических проявлений, рентгенологическое исследование выполняется, прежде всего, чтобы исключить другие заболевания. Такие как скопление жидкости в плевральной полости, злокачественные новообразования, туберкулезный инфильтрат или какие-то другие жизненно-важные патологические процессы, которые клинически не всегда просто отличить от обструктивных заболеваний легких.

Второе целенаправленное изучение самой обструктивной болезни легких предпринимается в том случае, когда мы хотим выявить отдельные компоненты анатомического поражения, анатомических изменений в грудной полости при этих патологических состояниях.

Здесь речь будет идти о двух основных видах патологии. Это эмфизема. Мы каждый раз пытаемся найти и на рентгеновских снимках, и на КТ признаки эмфиземы как анатомического, морфологического состояния.

С другой стороны, это выявление и определение локализации бронхоэктазов, что имеет значение и для ведения такого рода пациентов, и для определения дальнейшей диагностической тактики.

Сегодня Ирина Александровна будет более подробно говорить о том, что касается бронхоэктазов. Я через некоторое время покажу несколько слайдов, касающихся диагностики эмфиземы, с точки зрения обычного рентгеновского исследования и КТ. Но это возможное показание для проведения диагностических лучевых исследований. Выявление сложнее.

Я рискну предположить, что большинство пациентов с обструктивными болезнями легких оказываются в рентгеновских кабинетах или в кабинетах КТ именно в тот момент, когда у них возникает осложнение или обострение основного заболевания патологического процесса.

В этот момент врачу-рентгенологу с лечащим врачом-пульмонологом необходимо решить вопрос: это обострение самого процесса либо это осложнение чего-то еще. Прежде всего, это инфекционные осложнения (пневмония). Это инфекционный процесс в нижних дыхательных путях, типа бронхиолита, который сегодня достаточно уверенно и наглядно выявляется с помощью КТ.

Это формирование пневмоторакса, который ухудшает состояние пациента, изменяет клиническую картину и так далее.