ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: вопросы, прямые включения с городами-участниками

, Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Арутюнов Г.П.
16 Июля 2012

Участники симпозиума «Нерешенные вопросы современной кардиологии» отвечают на вопросы.

00:00

Григорий Павлович Арутюнов, доктор медицинских наук, профессор:

- Оксана Михайловна, пожалуйста, ваши вопросы.

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

Вопрос: Может ли быть альтернативой физическим нагрузкам для профилактики эндотелиальной дисфункции умеренный регулярный эмоциональный стресс? Например, чтение лекций.

Чтение лекций – это действительно регулярный эмоциональный стресс. По поводу альтернативы физическим нагрузкам – не знаю. Наверное, нет.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Я помню молодые годы, когда увлекался разными вещами для того, чтобы расширить свой кругозор, я встретился с тратой в килокалорийном исчислении. Она происходит в течение часа при выполнении разных работ. Тогда я только-только начинал лекции.

Я их читал очень эмоционально, с большой самоотдачей (мне нравилось так читать лекции). Мне было интересно, сколько я трачу килокалорий, энергии. Оказалось, что энергетическая трата самоотверженного лектора, ВУЗовского, читающего два периода по 45 минут, приравнивается к работе шахтера, когда он работает с отбойным молотком.

Вопрос закономерен. Но эквивалентны ли эти виды нагрузок в плане предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний – это другой вопрос.

Оксана Драпкина: Сегодня мы можем себе позволить пирожное.

Владимир Ивашкин: Да, наверное. Вам – безусловно.

Оксана Драпкина: Из Благовещенска. Капустинский Михаил Николаевич.

Вопрос: Какие маркеры эндотелиальной дисфункции применяются в клинической практике?

Это наиболее широко применяемая оценка скорости пульсовой волны и просто характеристика пульсовой волны. Например, на приборе «АнгиоСкане». Мы пользуемся в нашей клинической практике.

Для оценки эффективности той или иной антигипертензивной терапии манжеточная проба не утратила свое значение. Мы ей тоже пользуемся. Определяем уровень нитритов/нитратов конечных метаболитов оксида азота в моче и в плазме. Этот показатель очень варьирующий в зависимости от диеты. Например, копчености, консервы сразу приводят к тому, что их будет больше. Нужна строгая диета в течение, как минимум, двух дней.

Кроме того, с помощью Western Blot анализа можно исследовать активность и контитутивной и индуцибельной синтазы оксида азота, что мы тоже делали. В частности, в данной работе.

02:52

Вопрос: Можно ли применять L-аргинин в профилактических целях эндотелиальной дисфункции?

Я считаю, что нет. Не нужно этого делать.

Вопрос: Какие вещества, пищевые продукты, БАД могут стимулировать синтез оксида азота?

Чем больше нитратов в пище, тем хуже. Не все продукты, которые стимулируют синтез оксида азота, будут полезны. Копчености и консервы. Именно с этого началась эра изучения оксида азота. Это произошло в 1953-м году, когда ученый Барс установил, что в моче больных, употребляющих консервы, очень много нитритов.

После этого стали исследовать, как они еще образуются неферметативным путем в организме.

Вопрос: Есть ли данные об эффективности применения оксида азота в клинической практике? Когда его применение особенно необходимо?

Я бы сказала, что есть данные об эффективности донаторов оксида азота в практике. Сам оксид азота в практике применять невозможно. Я уже сказала про летучий газ с коротким периодом жизни. За исключением легочной гипертензии, когда есть комплекс, насыщающий оксидом азота в лечении легочной гипертензии.

Владимир Ивашкин: Сейчас как-то угас интерес к изучению активности гуанилат-циклазы. Растворенной, солеминезированной и мембраносвязанной гуанилат-циклазы. По существу оксид азота производится в клетке и живет там милидоли секунды для того, чтобы осуществить активацию гуанилат-циклазы.

Вопрос: Не следует ли при проведении прямых исследований по определению или оксида азота или дериватов оксида азота вернуться к методике оценки активности гуанилат-циклазы и содержания циклического гуаназил-монофосфата в тканях?

Оксана Драпкина: Думаю, что следует, Владимир Трофимович. Он как был вторичным мессенджером циклического гуаназил-монофосфата и циклического аденозин-монофосфата, так и остается.

Владимир Ивашкин: Он определяет все эффекты оксида азота в самых разных тканях и органах.

Оксана Драпкина: Он связан с растворимой гуанилат-циклазой.

05:23

Григорий Арутюнов: У меня несколько вопросов. Я постараюсь быть предельно кратким.

Вопрос: Какова частота побочных эффектов при приеме «Зофеноприла» ("Zofenopril")?

Самое существенное побочное явление – развитие гипотонии. Реальная опасность возникает при АД не ниже чем 105 мм рт. ст.

Вопрос: Какова целесообразность применять ингибиторы АПФ «Каптоприл» ("Captopril"), «Зофеноприл» на догоспитальном этапе?

На догоспитальном этапе приоритет отдается двум вещам. Время транспортировки пациента, как правило, составляет в районе часа, полтора до двух часов. Внутривенные бета-блокаторы и тромболитическая терапия.

Врач блока интенсивной терапии, получивший такого пациента, должен озаботиться (если идет тромболизис или он завершен) введением ингибиторов АПФ.

Вопрос: Есть ли исследования «Зофеноприла», посвященные профилактике рецидива инфаркта миокарда?

Прямых нет. Но косвенные – да. В течение года больные в исследовании "Smile"…

В "Smile" определялось количество сосудистых событий, в том числе инфарктов миокарда. Снижение на 29%.

Вопрос: Как долго после инфаркта миокарда необходимо применять «Зофеноприл»?

Вопрос очень сложный. Я думаю, что пожизненно. Это практически абсолютно правильный ответ. Ингибиторы АПФ на всех этапах континуума (от острого инфаркта к стабильности и к развитию недостаточности кровообращения) продемонстрировали свою высокую эффективность.

Вторая часть вопроса звучит так.

Вопрос: Какой ингибитор АПФ необходимо использовать для профилактики ХСН у лиц, перенесших инфаркт миокарда?

В рекомендациях этот вопрос не очень ясен. Но давайте его проясним. Острый период инфаркта миокарда – три ингибитора: «Каптоприл», «Зофеноприл», «Лизиноприл» ("Lisinopril").

Стабильная ишемическая болезнь сердца – все ингибиторы хороши. Но два снижают риски смерти. Это «Рамиприл» ("Ramipril") и «Периндоприл» ("Perindopril").

ХСН – все ингибиторы снижают риски смерти. Я думаю, не надо переводить пациента. Надо помнить о преимуществах того или иного ингибитора АПФ.

07:29

Вопрос: Как вы считаете, есть ли преимущества у «Зофеноприла» перед «Периндоприлом» у пациента в отдаленном послеинфарктом периоде?

Таких исследований не существует.

Вопрос: Почему при инфаркте миокарда никто не видел улучшения коронарного кровотока на ингибиторах АПФ.

Коронарный кровоток ингибируется двумя вещами. Степенью открытия инфаркт-связанной артерии и состоянием других артерий, выраженностью их стеноза. Ингибиторы АПФ, которые вы начинаете в остром периоде инфаркта миокарда, в основном направляют свое действие на замедление ремоделирования левого желудочка. Это просто разные направления.

Большое спасибо.

08:08