ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: вопросы, прямые включения с городами-участниками

Ивашкин В.Т.
17 Июля 2012

Ответы лекторов симпозиума «Перспективы лечения эозинофильного эзофагита». Обсуждаются особенности применения различных лекарственных средств, их свойств и качествах при лечении эзофагитов.

00:00

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

- Пришло время отвечать. Давайте по порядку.

Вопрос: Как в лабораторной практике заподозрить данное заболевание? Имеется в виду эозинофильный эзофагит.

Первое. Упорство течения, симптомов. Упорство изжоги, дисфагии. Это упорство или плохо снимаемая симптоматика, или остающаяся, или быстро рецидивирующая симптоматика на фоне ступенчато повышающихся доз ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Начали «Рабепразол» ("Rabeprazole") 10 мг – не помогает. 20 мг, 2 раза по 20 мг – немного уступает симптоматика эзофагита, но держится.

Второе. При таком упорстве течения нужно посмотреть, нет ли системности. Подозрение усиливается, если вы обнаруживаете высокие цифры эозинофилов в крови.

Подозрение еще более усиливается, если у этого пациента или пациентки (чаще пациент) имеется аллергологический анамнез или актуальные проявления аллергии в виде астматической триады, бронхиальной астмы, аллергического дерматоза и так далее.

В совокупности это дает основания для того, чтобы провести тщательное исследование. Эндоскопия примерно у 15% может вам ничего не дать. Биопсия. В биоптате большое количество эозинофилов – больше 15-ти (30, 50 в поле зрения).

Если есть возможность, неплохо провести ультразвуковое эндоисследование, но не всегда бывает. Эта клиническая триада достаточно надежна.

Вопрос: Какие факторы окружающей среды, профессиональной вредности могут спровоцировать развитие заболевания?

Мы плохо понимаем это заболевание. Мы плохо знаем генетическую базу этого заболевания. Хотя мы рассмотрели некоторые генетические параметры. В частности, изменение продукции эотоксина-3. Изменение в продукции и взаимодействие со своим рецептором тимического лимфопоэтина и так далее.

Но это только начальные генетические связи, которые сейчас нащупываются. Сказать, что если этот пациент не будет есть крабы, яйца или рыбу, тогда у него не возникнет это заболевание, или не будет обострения, невозможно.

Не самом деле аллергический фон – это платформа, на которой появляется вся симптоматика этого заболевания. Эзофагит, гиперэозинофилия в крови и различные аллергические проявления такого локального или системного характера.

04:14

Из Самары Элла Сергеевна Лиховская спрашивает.

Вопрос: Как производили распыление «Флутиказона» ("Fluticasone") в пищеводе?

Я, наверное, неправильно выразился. Конечно, распылить с помощью небулайзера в пищеводе «Флутиказон» невозможно. Таким пациентам дается небула, они проглатывают. Желательно лежа, на левом, на правом боку, на спине. Постепенно, чтобы движение небулы по пищеводу проходило медленно.

Из Ташкента Татьяна Викторовна Золотухина спрашивает.

Вопрос: Какова длительность применения ИПП при эозинофильном эзофагите, при эрозивном эзофагите и частота курса приема? Или это непрерывная терапия?

Терапия ИПП – это симптоматическая терапия. В подавляющем большинстве случаев лечение эзофагита – это не патогенетическая терапия. Это симптоматическая терапия. За счет выраженного подавления желудочной секреции и резкого снижения заброса кислого желудочного содержимого мы вмешиваемся в патогенез.

В первую очередь, мы оцениваем терапию ИПП по исчезновению симптомов. Лечить нужно столько и в таких дозировках, которые приносят максимально быстрый и максимально продолжительный положительный эффект. Опыт специалистов показывает, что назначение ИПП при эозинофильном эзофагите носит длительный характер (до 3-х, 6-ти месяцев и более). Это длительная терапия.

Что касается эрозивного эзофагита – здесь ситуация проще. Надо контролировать с помощью эндоскопии. Санация эрозии служит основанием для пересмотра эрозии или отмены ИПП. При одновременном исчезновении симптоматики, в частности, изжоги.

Вопрос: Нужно ли принимать ИПП с профилактической целью без изжоги пациентам с эозинофильным эзофагитом?

Если нет симптоматики, то не надо ничего принимать. Надо просто контролировать состояние пациента. Вызывать к себе раз в год, справляться о самочувствии.

Вопрос: Как часто необходимо делать эзофагогастродуоденоскопию пациентам с эозинофильным эзофагитом?

У нас в стране эта процедура делается необычайно легко. Видимо, в силу того, что стоимость этой процедуры не очень высокая. Во-первых, это не безобидная процедура. Во-вторых, довольно дорогая процедура. Излишнее введение эндоскопа в пищевод, в желудок – это не абсолютная необходимость.

Врач, поставив диагноз эозинофильного эзофагита, в состоянии контролировать ситуацию с помощью клинической симптоматики. Клинической симптоматики нет – биопсию тоже делать не надо. Клиническая симптоматика уходит – слава Богу. Контролировать по клинической симптоматике.

08:29

Вопрос: Как часто необходимо проводить бужирование?

Обычно светлый период после проведенного бужирования составляет от двух, трех, у некоторых до пяти лет. Но перед бужированием необходимо провести эффективную противовоспалительную терапию.

Это ИПП – высокие дозы «Рабепразола» (40 мг). Это локальное применение глюкокортикостероидов. Например, «Флутиказон». При необходимости – системное применение глюкокортикостероидов. При отсутствии эффекта от такой массивной терапии мы проводим бужирование.

Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:

Вопрос: Какие лекарственные препараты, наиболее часто применяемые, способны вызвать поражение пищевода?

По данным литературы и по собственному опыту можно сказать, что чаще всего большие лекарственные язвы пищевода возникают при приеме так называемых добавок. В том числе, пищевых добавок, добавок непонятного назначения. Это большие таблетки, которые, прилипая к стенке пищевода, вызывают лекарственные язвы.

Кроме того, это антибиотики. Наиболее частым, потенциально агрессивным антибиотиком является тетрациклин. Препараты калия. Однако следует учитывать то, что форма таблетки является очень важной. Препараты калия (так называемый медленно освобождающийся калий – «Калинор» ("Kalinor")) в западных странах имеют форму очень большой таблетки. Именно она оказывает такое воздействие.

В генезе лекарственных язв пищевода, лекарственного эзофагита имеет значение то, как принимается лекарственный препарат. Необходимо запивать таблетки большим количеством воды.

10:52

Вопрос: Лечение лекарственного эзофагита. Только отмена препарата и обволакивающие?

Нет, не только. Безусловно, обволакивающие препараты следует принимать. Вслед за Владимиром Трофимовичем хочу еще раз подчеркнуть, что лекарственные препараты, направленные на топическое воздействие на пищевод, следует принимать лежа. При эзофагите прием обволакивающих препаратов при эзофагите рекомендован именно в таком положении.

У пациентов с лекарственным эзофагитом не исключен гастроэзофагеальный рефлюкс в силу того, что это состояние широко распространено. Этим пациентам имеет смысл назначение ИПП.

Но это состояние вообще купируется довольно быстро. Лекарственные язвы – это не истинные язвы. Они заживают в течение нескольких дней. Назначение ИПП в данном случае обоснованно. Имеет смысл назначать те, которые оказывают свое действие буквально с первого дня. Например, «Париет» ("Pariet").

Вопрос: Как заподозрить и подтвердить диагноз вирусного эзофагита?

Говорилось о том, что вирусный эзофагит в подавляющем большинстве случаев развивается с иммунодефицитом. Клиническая картина – острая одинофагия. Она развивается быстро.

Эндоскопическое исследование является основным. При вирусном эзофагите диагностируются большие плоские язвы неправильной формы.

Вопрос: Что является определяющим в назначении длительного приема ИПП при ГЭРБ? Наличие изжоги, морфологические изменения, другие показания.

ГЭРБ сама по себе не излечивается. Для того чтобы повлиять на течение заболевания, необходимо устранять предрасполагающие факторы. ИПП не являются в строгом смысле слова средством патогенетического лечения. По большому счету, ИПП будут применяться столько, сколько пациент сохраняет какие-то особенности, приведшие к развитию заболевания.

К сожалению, часто это неустранимая особенность. Например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сформировавшаяся в результате повышения массы тела, особенно быстрого.

Иногда грыжа формируется после хирургического вмешательства. Иногда это прямое повреждающее действие. Иногда это повреждение нервного аппарата, регулирующего тонус диафрагмы. В таком случае ИПП – это средство выбора для длительного лечения.

Хочется подчеркнуть лишь то, что когда вы решаете вопрос о длительном лечении ИПП, в ряде случаев следует еще раз задать себе вопрос. Это действительно ГЭРБ, которую мы правильно лечим ИПП. Или, может быть, в основе симптоматики лежит какая-то другая патология, о чем сегодня шла речь на нашем симпозиуме.

14:30