ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Разбор клинических случаев (Часть1)

, Драпкина О.М., Широкова Е.Н.
11 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, доктор медицинских наук, профессор:

— Здравствуйте, дорогие коллеги.

Под модераторством академика Ивашкина у нас сейчас в течение 30-ти минут будет проходить секция, которая посвящена секретам клинической диагностики. Мы будем представлять с доктором медицинских наук Широковой Еленой Николаевной различные клинические ситуации, клинические вопросы. А также вместе будем рассуждать, отвечать на эти вопросы или, наоборот, ставить новые.

Владимир Трофимович, если не возражаете, начнем.

У нас приготовлена презентация. Мы поговорим о междисциплинарном подходе к лечению тучного гипертоника.

(Демонстрация слайда).

Елена Николаевна, я думаю, вам стоит начать с позиции холестерина и печени.

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, профессор:

— Да. Оксана Михайловна, спасибо за предоставленную возможность.

Надо сказать, что холестерин синтезируется во всех органах и тканях. Но основная часть синтеза протекает в печени. Приблизительно 80-90% всего холестерина синтезируется в печени.

Ключевой фермент, который регулирует синтез холестерина, как показано на этой упрощенной схеме – это гидрокси-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза. Именно ее активность регулируется холестерином, который поступает из тканей и принятой пищи. Этот фермент влияет на превращение гидрокси-метилглутарил-коэнзим А в мевалонат.

(Демонстрация слайда).

Надо сказать, что холестерин может выделяться из клетки тремя путями. Самый важный – это в виде желчных кислот. Небольшая часть в виде свободного холестерина. А также в виде эфиров холестерина, которые могут как накапливаться в клетке, так и трансформироваться, выводиться в составе липопротеинов очень низкой плотности.

(Демонстрация слайда).

Позвольте очень кратко остановиться на основных транспортерах, которые располагаются на апикальной мембране гепатоцита и которые участвуют в выведении синтеза холестерина. Известно, что гепатоцит имеет базалатеральную и апикальную мембрану или канальцевую мембрану. На следующем слайде мы видим основные два переносчика канальцевой мембраны.

(Демонстрация слайда).

Они участвуют в выведении желчных кислот. Это именно основной путь выведения холестерина в желчь.

Экспортная помпа желчных кислот (это переносчик, который указан на слайде наверху) – это основная движущая сила секреции, в основном выводящей одновалентные желчные кислоты. Белок множественной лекарственной резистентности (он обозначен ниже MRP2) выводит органические анионы и двухвалентные желчные кислоты. От деятельности этих переносчиков зависит, как эффективно будет выводиться и холестерин из печеночной клетки.

(Демонстрация слайда).

Безусловно, хорошо известно, что вклад холестерина в заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями огромен. С его ростом растет заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Надо сказать, что это не единственный фактор риска развития данных заболеваний. Здесь следует также упомянуть, безусловно, и избыточный вес, и гиподинамию, и артериальную гипертензию – фактически все компоненты метаболического синдрома.

Здесь разрешите предоставить слово Оксане Михайловне, чтобы на примере конкретного пациента обсудить подходы к диагностике и терапии этих состояний.

03:38

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Елена Николаевна.

(Демонстрация слайда).

Такой пациент 62-х лет поступил в отделение кардиологии. В основном его беспокоил именно высокий уровень артериального давления, с которым он перестал справляться.

Хотя надо сказать, что антигипертензивные препараты он получал нерегулярно. А если и получал, то не комбинированная это была антигипертензивная терапия, а один какой-то препарат. Кроме того, у него уже есть признаки синдрома коронарной недостаточности: сжимающие загрудинные боли, небольшая одышка, когда он поднимается на второй этаж.

(Демонстрация слайда).

Его анамнез говорит о том, что гипертензионный синдром тянется достаточно давно, с 1994-го года. Тогда уже цифры артериального давления были высоки.

Все это и отсутствие систематического лечения (видно, что пациент изредка принимал «Капотен» ("Capoten") и «Капозид» ("Capozide") привело к тому, что у пациента уже появляется и боль за грудиной, и отеки голеней. Есть синдром коронарной недостаточности.

04:57

(Демонстрация слайда).

Он мужчина. У него есть вредные привычки. Мало того, что он курит (индекс курящего человека составляет 480), у него малоподвижный образ жизни. Он сам главный врач, соответственно, есть стрессовый фактор. У него отягощенный наследственный анамнез.

Таким образом, и немодифицируемые, и модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у данного пациента присутствуют.

(Демонстрация слайда).

Кроме тог, у него есть признаки уже фенотипические, которые выявляют в нем пациента с гиперхолестеринемией или злокачественной дислипидемией. Положительный симптом Фрэнка: мясистая мочка уха и продольная складка на мочке уха. Симптом Габриели: на козелке и противокозелке растут короткие, но, в то же время, очень жесткие, густые волоски.

(Демонстрация слайда).

У него есть проявление других метаболических нарушений: например, гиперурикемия. Я призываю уважаемых коллег сохранить в памяти это обстоятельство. Наличие гиперурикемии будет диктовать определенные подходы к лечению такого пациента и даже к выбору некоторых антигипертензивных препаратов. Есть такие препараты, которые влияют на уровень мочевой кислоты.

(Демонстрация слайда).

Все то, что мы выявляем у этого пациента при осмотре – я немножко остановлюсь на этом. У этого пациента отмечается смещение границ относительной тупости сердца влево. У него первый тон на верхушке ослаблен. Имеется акцент второго тона над аортой. Систолический шум у него есть над аортой, что соответствует не резко выраженному стенозу аортального клапана. По-видимому, атеросклеротического генеза.

Электрокардиограмма выявляет также гипертрофию левого желудочка. А также у этого пациента при клинических и биохимических взятых анализах крови выявляется…

В клиническом анализе крови все в пределах нормы. А в биохимическом анализе крови отмечается атерогенная дислипидемия. Общий холестерин 351 – существенно повышен.

Но самое большое значение имеет уровень триглицеридов, что часто бывает у пациентов с сахарным диабетом. Дислипидемия за счет повышенного влияния триглицеридов. Как я уже сказала, уровень мочевой кислоты и липопротеидов низкой плотности, который составляет 151 мг/дл.

Таким образом, у этого пациента есть два неблагоприятных метаболических синдрома или симптомокомплекса. Это симптомокомплекс, укладывающийся в нарушение липидного обмена. Мне бы хотелось, чтобы мы сегодня именно его побольше обсудили. Синдром гиперурикемии.

Видя такие изменения, мы, естественно, исключали сахарный диабет. Но на тот момент у пациента и уровень глюкозы натощак, и уровень постпрандиальной глюкозы, и уровень гемоглобина не давал возможности поставить диагноз сахарного диабета.

08:33

(Демонстрация слайда).

В принципе, такой пациент относится к пациентам с пресловутым метаболическим синдромом. Мы тоже очень хорошо знаем все критерии метаболического синдрома. Если применить их к нашему пациенту: артериальное давление, и уровень триглицеридов, и низкий, чуть более…

На самом деле, у нашего пациента уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности был нормальный. У него было абдоминальное ожирение и глюкоза крови натощак…

Три критерия из пяти возможных этот пациент сразу при осмотре уже набирал, что делало его пациентом с метаболическим синдромом.

(Демонстрация слайда).

Возникает сразу много проблем. Как вести такого пациента? Метаболический синдром, на мой взгляд – это такая вершина пирамиды. А в основании этой пирамиды лежит инсулинорезистентность – очень интересный феномен.

Я хочу адресовать наших читателей, которые хотят разобраться в тонкостях формирования инсулинорезистентности, к первому номеру журнала «Российские медицинские вести». Там опубликована статья Владимира Трофимовича по поводу инсулинорезистентности. А также на сайте вы можете посмотреть эту лекцию, она в свободном доступе.

Мы доказали наличие инсулинорезистентности у данного пациента. Это тоже ставит вопрос, каким образом влиять на эту инсулинорезистентность и вообще, стоит ли влиять. Имеет все-таки инсулинорезистентность четкую связь, например, со стеатозом или с повышенным уровнем диастолического давления. Данные на этот счет тоже разнятся.

10:20

(Демонстрация слайда).

Начали этого пациента лечить. Естественно, такому пациенту надо было дать комбинированную антигипертензивную терапию. Мы выбрали гидрофильный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента «Лизиноприл» ("Lisinopril") . Не в максимальной, но достаточной дозе: 20 мг в сутки. «Индапамид» ("Indapamide ") у этого пациента тоже шел как метаболически нейтральный диуретик плюс препарат, который влияет на тонус сосудов.

Этот пациент принимал бета-блокаторы. Если вы помните, синдром коронарной недостаточности у него имел клиническую основу. Такому пациенту мы назначили «Аторвастатин» ("Atorvastatin")

в дозе 40 мг.

Это не самая большая доза, максимальная доза «Аторвастатина» 80 мг. Но высокий риск сердечно-сосудистых осложнений данного пациента заставлял нас не скромничать с дозой «Аторвастатина».

Мы начали с 40 мг «Аторвастатина», после чего посмотрели динамику его анализов.

(Демонстрация слайда).

Мы увидели, что есть определенная положительная динамика в уровне общего холестерина, в уровне триглицеридов и в уровне липопротеидов низкой плотности.

Хотя надо сказать, что даже на сорока миллиграммах «Аторвастатина» этот пациент не достиг целевых значений. Мы можем наблюдать только некоторую тенденцию к снижению уровня этих показателей.

Тем не менее, уровень трансаминаз у этого пациента повысился сначала в полтора раза выше верхней границы нормы, а затем и в 3,5 раза выше верхней границы нормы. Это «связало» нам несколько руки и заставило поднять вопрос: от чего мог подняться уровень трансаминаз.

(Демонстрация слайда).

Конечно, мы в первую очередь это связали с тем, что он принимал «Аторвастатин» (40 мг). Тем не менее, с нашими экспертами тоже, наверное, стоит обсудить вопрос: может быть, сама по себе, или жир в печени может вызвать такие изменения? Может быть, какие-то диетические рекомендации. Или мы не знали, а он немножко мог употреблять алкоголь. Что известно по этому поводу? Елена Николаевна, может быть, вы в дальнейшем нам расскажете?

13:05

Елена Широкова: Да, Оксана Михайловна. Действительно, очень сложная проблема.

С одной стороны, мы знаем, что статины жизненно необходимы нашим пациентам. С другой стороны, многие доктора, особенно доктора общей практики, боятся назначать статины. Существует мнение, что они, безусловно, приведут к повышению уровня трансаминаз. Это приводит к тому, что фактически 30% пациентов, которые нуждаются в назначении статинов, их на самом деле получают.

Безусловно, как мы уже знаем, наш пациент страдал излишним весом, у него есть ожирение. Тут логично разобраться, может ли действительно жир в печени, жировая болезнь обуславливать повышение уровня трасаминаз.

Принято говорить о том, что неалкогольная жировая болезнь печени подразделяется на жировую дистрофию или стеатоз печени (это синонимы) либо неалкогольный стеатогепатит.

(Демонстрация слайда).

Надо сказать, что в настоящий момент уже абсолютно признанный и доказанный факт: печень является главным органом-мишенью, который поражается при метаболическом синдроме. В него включается и артериальная гипертензия, и избыточный вес, и нарушение толерантности к глюкозе, и дислипидемия.

Нарушение обмена глюкозы и нарушение обмена липидов жировой ткани (особенно при висцеральном ожирении) приводит к тому, что свободные жирные кислоты устремляются в печень. Здесь инсулинорезистентность реализуется в том, что…

Что из себя представляет инсулинорезистентность? Это недостаточная чувствительность к инсулину, несмотря на то, что он вырабатывается в нормальных, а зачастую и в повышенных количествах.

К чему же это ведет. Развивается такой порочный круг. Большое поступление свободных жирных кислот в печень ведет к появлению жировой дистрофии печени.

Оксидативный стресс вносит свой вклад в разобщение, окисление и фосфорилирование. Это происходит под влиянием как свободных жирных кислот, так и различных цитокинов. В основном под действием туморнекротизирующего фактора альфа. Это ведет к тому, что происходит истощение запасов АТФ и перенос электронов на молекулы кислорода с образованием активных форм кислорода, о чем мы еще дальше поговорим.

Чем опасен стеатоз. Жировая дистрофия может перейти в стеатогепатит, то есть в воспалительное поражение. А стеатогепатит, в свою очередь, спустя ряд лет может трансформироваться в цирроз печени с естественным развитием печеночной недостаточности и явиться причиной для проведения трансплантации печени.

15:45

(Демонстрация слайда).

Неалкогольная жировая болезнь печени достаточно широко распространена. По данным различных авторов от 17-ти до 25% взрослого населения имеют признаки неалкогольной жировой болезни печени.

Под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина и Оксаны Михайловны Драпкиной было проведено крупное исследование, которое охватило более 30-ти тысяч населения. Оно показало, что 27% больных, которые обратились к врачам общей практики, имеют признаки неалкогольной жировой болезни печени.

Безусловно, данное состояние ассоциировано с образом жизни пациентов. Это низкая активность, злоупотребление фастфудом.

(Демонстрация слайда).

Весьма актуально клиническое значение неалкогольной жировой болезни печени в связи с тем, что продвинутая стадия заболевания, развитие печеночной недостаточности, безусловно, может повысить смертность от этого заболевания. У группы пациентов, которые обратились к врачам общей практики, среди 30-ти тысяч у двухсот тридцати был диагностирован цирроз печени. Это составило фактически 3%.

Надо сказать, что доля неалкогольной жировой болезни печени в развитии криптогенного, как мы говорим, гепатита и цирроза печени составляет в настоящий момент до 60-80%.

17:09

(Демонстрация слайда).

Известно, что неалкогольная жировая болезнь печени – это фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, и артериальной гипертонии, и метаболического синдрома.

Но важно, что мы можем воздействовать на неалкогольную жировую болезнь печени. Она является потенциально обратимым состоянием.

(Демонстрация слайда).

Что касается клинического портрета больного, страдающего неалкогольной жировой болезнь печени, здесь нет каких-то патогармоничных черт.

Подавляющее большинство этих пациентов составляют женщины. Наиболее частая и, как вы понимаете, абсолютно неспецифическая жалоба – это наличие слабости и повышенной утомляемости.

Ряд пациентов испытывают дискомфорт в правом подреберье. Они могут жаловаться на боли, на тяжесть без четкой связи с какими-то провоцирующими факторами. Различные диспепсические расстройства. У половины (в ряде случаев у 75%) пациентов мы фиксируем увеличение печени. Спленомегалия выявляется на стадии уже цирроза печени у меньшего уже числа пациентов.

(Демонстрация слайда).

Что касается лабораторных признаков неалкогольной жировой болезни печени, как правило, мы видим повышение уровня печеночных проб, не очень значительное. Менее чем в 4 раза от верхней границы нормы. Причем характерна такая закономерность, что, как правило, больше повышен уровень аланиновой трансаминазы.

В ряде случаев можно встретиться с увеличением и уровня маркеров холестазы, таких как щелочная фосфотаза и гамма-глутамилтранспептидаза. Но это происходит обычно гораздо реже. Гипербилирубинемия, причем очень скромная, обычно не превышающая двукратного лимита нормы, наблюдается в 12-17% случаев. HOMА-индекс превосходит 2,5. Как правило, мы сталкиваемся с различными проявлениями дислипидемии.