ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности: диагностика, патогенез, принципы лечения

Заваденко Н.Н.
11 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Следующая лекция будет посвящена синдрому дефицита внимания и гиперактивности. Профессор Заваденко Николай Николаевич.

Николай Николаевич Заваденко, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги.

Я буду говорить о патогенезе, диагностике и принципах лечения синдрома дефицита внимания и гаперактивности.

(Демонстрация слайда).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (или кратко СДВГ) представляет собой наиболее распространенное психоневрологическое расстройство в детском возрасте. Встречается в школьные годы у 3-7% детей. Известно (об этом говорят данных лонгитюдных исследований), что симптоматика по мере взросления ослабевает, но продолжает проявляться в подростковом и даже во взрослом возрасте у достаточно большого числа пациентов.

(Демонстрация слайда).

Традиционно СДВГ рассматривают в нашей стране в рамках минимальных мозговых дисфункций. К ним относятся две группы состояний по классификации МКБ-10. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (или гиперкинетическое расстройство) представлен в разделе F9: поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста.

В эту же группу минимальных мозговых дисфункций входят нарушения психологического развития (раздел F8), расстройства развития речи, расстройства формирования школьных навыков (дисграфия, дислексия, дискалькулия) и диспраксия развития или статико-локомоторная недостаточность.

(Демонстрация слайда).

На этом слайде представлены результаты наших обследований школьников младших классов обычных московских общеобразовательных школ. Было 537 детей в возрасте от 7-ми до 11-ти лет. Целью исследования было выявление тех детей, у которых имеются проявления школьной дезадаптации (трудностей с учебой, с поведением, с эмоциональным контролем в школе).

Среди обследованных детей 31,6% школьную дезадаптацию имели. Значительная часть случаев (примерно половина) определялась как раз минимальными мозговыми дисфункциями. В том числе СДВГ был диагностирован у 7,6% детей. Другие формы минимальных мозговых дисфункций примерно у 9%.

02:19

(Демонстрация слайда).

Патогенез СДВГ. На сегодняшний день не вызывает сомнения нейробиологическая природа этого расстройства. Состояние обусловлено задержанным развитием связанных между собой мозговых структур, которые обеспечивают процессы поведенческого торможения, самоконтроля. Они определяются на сегодняшний день как управляющие функции мозга.

Ключевыми симптомами СДВГ являются нарушение внимания, гиперактивность и импульсивность. Наиболее характерные симптомы расстройства формулируются как диагностические его критерии. 9 признаков проявления гиперактивности и импульсивности, 9 признаков нарушения внимания.

Начнем с перечня проявлений гиперактивности, поскольку уже в дошкольном возрасте они бывают выраженными.

• Ребенок постоянно крутится, вертится.

• Не может усидеть на месте, когда это необходимо.

• Для него характерна чрезмерная и бесцельная двигательная активность.

• Он не может тихо, спокойно играть.

• Находится в постоянном движении.

• Отличается болтливостью.

Гиперактивность всегда сочетается с импульсивностью.

• Отвечает на вопросы, не задумываясь.

• Не может дожидаться своей очереди.

• Мешает другим людям, перебивает их.

Надо сказать, что для СДВГ характерна определенная возрастная динамика. Именно проявления гиперактивности уменьшаются с возрастом, признаки импульсивности сохраняются.

(Демонстрация слайда).

Что касается нарушений внимания, они наиболее очевидными станут тогда, когда ребенка будут готовить к школе, или когда начнется школьное обучение. Буквально с первого класса школы следующие признаки будут очень ярко выражены.

• Не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок.

• С трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданий.

• Не слушает обращенную речь.

• Не может придерживаться инструкций, довести дело до конца.

• Не способен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданий.

• Избегает дел, требующих длительного умственного напряжения.

• Часто теряет свои вещи.

• Легко отвлекается.

• Проявляет забывчивость.

04:28

(Демонстрация слайда).

Для того чтобы диагноз был обоснован по МКБ-10, которой мы пользуемся в нашей стране, нам нужно подтвердить не менее 6-ти симптомов невнимательности, 3 признака гиперактивности и 1 импульсивности.

Но существует в мире еще одна международно-признанная классификация DSM-4, американская классификация. По ней для постановки диагноза будет достаточно наличие 6-ти или более симптомов хотя бы по одной из двух групп: нарушение внимание или гиперактивность/импульсивность.

Есть дополнительные критерии СДВГ. В частности, симптомы должны характеризоваться достаточной продолжительностью, отмечаться постоянно в течение не менее 6-ти месяцев.

Возраст начала: они впервые проявляются до 7-ми лет. Характеризуются постоянством, распространением на все сферы жизни. Соответственно, приводят к существенным признакам дезадаптации не менее чем в двух видах окружающей обстановки: в школе, дома. Это могут быть общественные места, занятия спортом, время досуга. Нарушение достаточно выраженное. Еще один важный критерий (это вопрос дифференциального диагноза) – должны быть исключены другие расстройства.

05:44

(Демонстрация слайда).

По классификации DSM-4 в зависимости от наличия и преобладания симптомов 3 формы СДВГ различаются:

• форма сочетанная. Имеются обе группы симптомов. На ее долю приходится от 50 до 75% случаев.

• СДВГ с преимущественными нарушениями внимания. 20-30%. В этой группе в основном будут представлены подростки. А также часто бывает так, что у девочек проявление гиперактивности выражено меньше.

• СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности. Данная форма (15% случаев), наоборот, чаще встречается в возрасте дошкольном.

По классификации МКБ мы ставим диагноз – определяем сочетанную форму СДВГ. Критерии классификации МКБ-10, которой мы пользуется, являются более строгими.

(Демонстрация слайда).

Нередко встречаются состояния-имитаторы СДВГ. Это 15-20% детей школьного возраста. У них подобные явления могут отмечаться, но причиной их является вовсе не СДВГ, а какие-то другие нарушения или даже вариант нормы – индивидуальные особенности темперамента. В том числе:

• нарушение внимания, периодическая гиперактивность могут присутствовать при тревожных расстройствах – то, что раньше называли неврозами, невротическими реакциями у детей;

• при астеническом синдроме при соматических заболеваниях;

• при последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;

• при ряде эндокринных заболеваний, в том числе при патологии щитовидной железы;

• при сенсоневральной тугоухости;

• при ряде форм эпилепсии;

• при синдроме Туретта;

• при широком круге психических расстройств.

Со всеми этими состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

(Демонстрация слайда).

Патогенез СДВГ. Как я уже сказал, в основе этого состояния лежат нейробиологические факторы. Это генетические механизмы и раннее органическое повреждение центральной нервной системы, связанное с патологическим течением беременности и родов.

Генетические механизмы, раннее органическое повреждение ЦНС, приводят к нейромедиаторным нарушениям. Прежде всего, это касается двух нейромедиаторных систем: дофаминергической и норадренергической. Но не снижается непосредственно выработка, синтез нейромедиаторов, страдают процессы синаптической передачи.

Дополнительную негативную роль могут играть факторы социально-психологические. Прежде всего, это негативные внутрисемейные факторы. В результате у ребенка будет страдать формирование высших психических функций, будут отмечаться отклонения поведения и все те клинические симптомы, которые мы только что рассмотрели.

08:29

(Демонстрация слайда).

Механизмы развития СДВГ. Если говорить о высших психических функциях, которые страдают при данном состоянии и недостаточно сформированы, это функции управляющие. Они обеспечиваются лобными долями, прежде всего передними их отделами, префронтальными структурами мозга.

Именно префронтальные структуры отвечают за управляющие функции и поведенческое торможение. Соответственно, пациенты с СДВГ обнаруживают управляющую дисфункцию.

Компоненты управляющих функций. Именно эти аспекты поведения страдают при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью.

• Контроль внимания.

• Торможение, сдерживание, контроль импульсов.

• Планирование и организация.

• Внутренняя речь.

• Рабочая или оперативная память.

• Предвидение, прогнозирование, предусмотрительность, которая, безусловно, должна основываться на взгляде в прошлое, ретроспективной оценке прошедших событий и допущенных просчетов.

• Выбор приоритетов.

• Умение распределять время тоже страдает у пациентов с СДВГ.

• Изменение, пересмотр планов.

• Отделение эмоций от реальных фактов.

09:44

(Демонстрация слайда).

В результате влияния этих нейробиологических факторов страдают функции целой мозговой системы контроля внимания и организации поведения. Эта система включает целый ряд областей мозга: ассоциативная кора, подкорковые узлы, зрительный бугор, мозжечок, префронтальная кора.

Как я уже сказал, сбои в работе этой системы, этого комплекса мозговых структур возникают в результате определенных генетических механизмов и раннего органического повреждения ЦНС. Дополнительную негативную роль играют социально-психологические факторы.

В последнее время привлечено внимание также к влиянию неблагоприятных факторов внешней среды в плане патогенеза СДВГ. В том числе это влияние нейротоксикантов на развивающийся мозг. Наиболее распространенным из них является такой тяжелый металл как свинец.

Изучается роль факторов питания, в том числе роль несбалансированного питания и недостаточности в пище микронутриентов: витаминов, макро- и микроэлементов. В том числе уделяется внимание недостатку в пище магния.

Какова физиологическая роль магния в центральной нервной системе. Это поддержание баланса процессов возбуждения и торможения. Он влияет на активность нейронов и метаболизм нейромедиаторов, является кофактором целого ряда ферментов, которые регулируют нейромедиаторный обмен. Кроме того, магний препятствует накоплению в мозге нейротоксичных металлов (в частности свинца, алюминия, никеля и ряда других), выступает в качестве их антагониста.

(Демонстрация слайда).

Дефицит магния приводит к дисбалансу процессов возбуждения и торможения в мозге в сторону возбуждения. Соответственно, может усиливать, дополнительно усугублять манифестацию симптомов СДВГ. Дефицит магния вызывает дополнительные нарушения метаболизма нейромедиаторов, которые присутствуют при данном состоянии.

Формироваться дефицит магния при СДВГ может в связи с недостаточным поступлением этого элемента с пищей, с повышенной потребностью в магнии в критические периоды роста и развития, при воздействии тяжелых физических и нервнопсихических нагрузок, воздействии стрессов. Также в условиях экологической нагрузки в качестве металлов-вытеснителей магния выступают свинец, никель и кадмий. Эти механизмы сейчас активно изучаются.

Надо сказать, что кроме недостатка в организме магния на проявление симптомов СДВГ могут оказывать влияние также дефициты цинка, йода и железа.

(Демонстрация слайда).

Проявлениями дефицита магния в организме являются:

• повышенная нервно-рефлекторная возбудимость с соответствующими неврологическими симптомами;

• астения, физическое и умственное переутомление;

• дефицит внимания;

• церебральная ангиодистония, которая проявляется в виде головных болей, головокружения, обморочных состояний;

• боли и спазмы мышц;

• нарушение сна.

Для того чтобы подтвердить наличие дефицита магния, мы должны ориентироваться на лабораторные показатели. Например, на содержание магния в сыворотке крови. Здесь представлены показатели, которые соответствуют умеренному и выраженному дефициту магния.

13:16

Терапия СДВГ обязательно должна быть комплексной. Прежде всего, она должна начинаться с просветительской работы с родителями, с педагогами. Большое значение, безусловно, имеет фармакотерапия. У родителей специалисты работают над выработкой навыков воспитания детей с СДВГ, и здесь также имеются в виду программы обучения и тренинга родителей, специально разработанные программы.

(Демонстрация слайда).

Имеются хорошие интернет-ресурсы. Здесь представлены названия двух интернет-сайтов. Родительская организация (имеются в виду родители пациентов с СДВГ, детей и подростков с СДВГ). Эта организация называется «Импульс». Много полезной информации можно на этих сайтах почерпнуть.

Методы психотерапевтические нацелены на преодоление трудностей и выработку навыков общения у детей и подростков с СДВГ.

(Демонстрация слайда).

Эта книга недавно была выпущена (в прошлом году) издательством «Тера-Винд». В ней описана методика родительского тренинга. Безусловно, эта методика должна получить в нашей стране широкое распространение.

14:29

Комплексная терапия СДВГ также включает (по возможности это делается) контроль негативных факторов питания и окружающей среды, ограничение поступления в организм ребенка нейротоксических ксенобиотиков. Это свинец и другие тяжелые металлы, пестициды, пищевые красители и консерванты.

В терапию необходимо включение микронутриентов, которые способствуют снижению симптомов СДВГ. Это витамины, макро- и микроэлементы и целый спектр хорошо известных препаратов.

(Демонстрация слайда).

случаях, когда когнитивные и поведенческие проблемы у ребенка не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.

Традиционно в нашей стране мы применяем препараты ноотропного ряда. Существует широкий их спектр. В том числе, очень хорошо они изучены в детском возрасте.

Достаточно новым и эффективным препаратом, который был специально разработан для терапии СДВГ, является «Атомоксетина гидрохлорид» ("Atomoxetine Hydrochloride") или «Страттера» ("Strattera"). Препарат зарегистрирован в России в 2005-м году и сегодня широко применяется.

(Демонстрация слайда).

Ноотропные препараты имеют патогенетическое действие при СДВГ. Они оказывают благотворное влияние на недостаточно сформированные у этих пациентов высшие психические функции. Ноотропы положительно действуют на обменные процессы в мозге, способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем.

Эффективности при их применении мы можем добиться в 50 – 70% случаев. Эта эффективность проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций. А также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга. Например, по данным ЭЭГ.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлен перечень ноотропных препаратов. Они хорошо известны/ Включают, например, препараты нейропептидного ряда. Производные пирролидона, препарат «Ноотропил» ("Nootropil") («Пирацетам» ("Piracetam"). Он считается родоначальником этой группы ноотропов. Производные ГАМК: отечественные препараты «Пантогам» ("Pantogam") и «Фенибут» ("Phenibut"). А также ряд других препаратов.

Я хотел бы обратить внимание на последнюю строку. В группу ноотропных средств относятся также нейрометаболические средства с ноотропными свойствами. Среди них такой препарат как «Магне B6» ("Magne B6"). На нем я хотел бы остановиться подробнее.

16:58

Он представляет оптимальную комбинацию солей магния и витамина B6. Магний восполняет нехватку макроэлемента в организме, а витамин B6, пиридоксин, помогает усвоению и закреплению магния клеткой.

Магний является важнейшим микроэлементом, участвует во многих обменных процессах. С другой стороны, пиридоксин необходим для нормального функционирования нервной системы, является коферментом важнейших ферментов, действующих в нервной ткани, участвует в биосинтезе нейромедиаторов. Мы говорили о том, что таким же коферментом является и магний, то есть действие двух компонентов является синергичным.

(Демонстрация слайда).

Это лекарственные формы препарата «Магне-B6». С возраста 1 год может применяться раствор для приема внутрь. Он выпускается в ампулах, и в нем содержится магния лактат. Раствор содержит магния пидолат в основном и магния лактат.

Традиционная таблетированная форма содержит магния лактат. Достаточно новая форма таблетки Форте содержит магния цитрат. Формы таблетированные могут применяться, начиная с возраста 6-ти лет.

(Демонстрация слайда).

Эффективность препарата при СДВГ обусловлена синергизмом действия его компонентов. Пиридоксин увеличивает концентрацию магния в плазме и эритроцитах, снижает количество магния, выводимого из организма, улучшает всасывание магния в желудочно-кишечном тракте, его проникновение и фиксацию в клетках.

Были получены данные о положительном клиническом эффекте препарата «Магне-B6» при лечении тех детей с СДВГ, у которых был подтвержден лабораторный недостаток магния в организме. Эти работы были опубликованы за рубежом в 1998-м году и 2004-м.

Эти исследователи проводили терапию комбинированным препаратом магния и пиридоксина в течение нескольких месяцев пациентам с СДВГ. В результате этого добивались регресса симптомов. Контролировали показатели магния в эритроцитах крови, восстанавливали до нормальных его значений.

19:22

(Демонстрация слайда).

Российские исследователи (в частности здесь представлены данные работ Ольги Алексеевны Громовой) изучали дисбаланс макро- и микроэлементов у детей с СДВГ. Здесь на диаграмме красные столбцы показывают нам процент пациентов с концентрациями тех или иных макро- и микроэлементов выше верхней границы нормы. А синие столбцы, наоборот, – содержание за нижней границей нормы.

(Демонстрация слайда).

Основная часть отклонений приходилась на долю дефицитов – это 70% случаев. Избыточное накопление элементов было определено только в 11% случаев. Ядро дефицитов составляли 6 металлов: магний, цинк, медь, кальций, марганец и кобальт.

Надо сказать, что с пониженным уровнем магния всегда коррелировал избыток свинца. Это очень важно.

Лидирующую позицию в структуре отклонений элементного статуса у пациентов с СДВГ занял именно дефицит магния. Его уровень был ниже нормы у 72% пациентов. Определялся уровень магния в волосах – такой подход тоже возможен. Более 65% пациентов имели уровень магния в 2 и более раз ниже нормы.

(Демонстрация слайда).

Результаты терапии препаратом «Магне-В6» у пациентов с СДВГ также были опубликованы российскими исследователями Ноговициной и Левитиной. Проводилась терапия 31-му пациенту с СДВГ (возраст от 6-ти до 12-ти лет) и одновременно обследовались 20 детей контрольной группы.

Анкетирование родителей показало достоверное уменьшение бальных оценок по шкалам «тревожность», «нарушение внимания» и «гиперактивность». Улучшение концентрации внимания, точности и скорости выполнения заданий, уменьшение числа ошибок были подтверждены при проведении психологического тестирования.

Была зарегистрирована положительная динамика на энцефалограмме. Установлено, что концентрация магния в эритроцитах и плазме крови после этой терапии нормализовалась.

(Демонстрация слайда).

Но в целом восполнение дефицита магния, если оно у ребенка уже имеется, должно продолжаться не менее двух месяцев. Учитывая, что алиментарный дефицит магния встречается наиболее часто, при составлении рекомендаций по питанию следует учитывать не только количественное содержание магния в продуктах, но и его биодоступность.

Известно, что наиболее богаты магнием свежие овощи, фрукты, зелень и орехи. При заготовке продуктов для хранения концентрация магния снижается не столь значительно, но зато резко падает его биодоступность. Это тоже необходимо принимать во внимание.

Необходимо учитывать, что углубление дефицита магния у детей с СДВГ совпадает с периодом обучения в школе, то есть с сентября по май. Имеется в виду содержание магния в пищевых продуктах. Применение «Магне-В6» целесообразно как раз во время учебного года.

Таким образом, усилия специалистов должны быть направлены на раннее выявление СДВГ у детей. Разработка и применение комплексной коррекции должны осуществляться своевременно, носить индивидуальный характер. Коррекция, в том числе и лекарственная терапия, должны иметь достаточную продолжительность.

Спасибо за внимание.