ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Нарушения сна в общесоматической практике

Полуэктов М.Г.
13 Сентября 2012

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Сейчас Полуэктов Михаил Гурьевич поднимет интересную тему: «Нарушения сна в общесоматической практике».

Михаил Гурьевич Полуэктов, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемые коллеги.

Мы затронем одну из важнейших тем в медицине сна. Какую таблетку давать больному бессонницей (инсомнией – правильно называется). Оказывается, что этот вопрос лишен смысла, потому что бессонница (инсомния) не является болезнью.

Инсомния – это клинический синдром, главными проявлениями которого являются повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности консолидации или качества сна. Если немного упростить – любые нарушения, возникающие в ночное время, связанные со сном, являются проявлениями бессонницы. Либо трудности засыпания, либо трудности поддержания сна, либо ранние утренние пробуждения с трудностями последующего засыпания.

Эти нарушения должны возникать при наличии возможности достаточно поспать. Если у человека нет времени для сна, соответственно, диагноз синдрома инсомнии невозможен.

Проявляется различными нарушениями дневной деятельности. Нарушения, которые имеются ночью, должны каким-то образом мешать человеку днем. Эти нарушения крайне разнообразны. Можно насчитать, как минимум, десять таких нарушений. Это и мышечное напряжение, и сонливость, и различные астенические жалобы и трудности сосредоточения, запоминания. Целый комплекс нарушений, которые любой невыспавшийся человек может у себя найти.

Насколько распространена инсомния. Все зависит от того, какой методологический аппарат используется при оценке распространенности. Если просто спрашивать большую группу людей в общей популяции, довольны ли они своим сном, то 30% скажут, что недовольны.

Если при этом использовать более строгие критерии, спрашивать, сопровождаются ли их нарушения большого сна с трудностями дневной деятельности, то положительно на этот вопрос ответят 10% респондентов. Если использовать наиболее строгие критерии, которые предлагает нам американская психиатрическая классификация DSM-IV, то минимальная распространенность инсомнии оценивается в 6%. Эта распространенность сравнима с распространенностью, например, сахарного диабета (СД) – не так это мало.

02:38

Кто чаще страдает бессонницей. Это женщины, пожилые люди, люди, участвующие в работе по сменному графику. Очень часто люди, больные инсомнией, имеют коморбидные заболевания. Соматические, неврологические и психические заболевания. Из них лидируют именно психические заболевания. 40% коморбидные расстройств относятся к расстройствам психики. Инсомния тесно связана с психическими нарушениями и немного менее тесно с соматическими нарушениями.

(Демонстрация слайда).

Инсомния – это синдром. Не заболевание. В современной классификации расстройств выделяют 9 клинических форм инсомнии. На данном слайде в зеленый квадрат я взял те формы инсомнии, которые относятся к первичным инсомниям, то есть возникают сами по себе по каким-то определенным причинам.

Красным обведены формы инсомнии вторичного характера – при психических расстройствах, при приеме лекарственных препаратов, при соматической и неврологической патологии.

Сегодня мы будем говорить только о некоторых из них. О трех формах первичной инсомнии и об одной форме инсомнии при соматической и неврологической патологии. Такова тема сегодняшней лекции.

Первичная инсомния. Наиболее частая форма инсомнии, встречающаяся в быту и в клинической практике – это так называемая острая инсомния или острая реакция на стресс. В быту это самая частая форма инсомнии.

Истинную ее распространенность оценить, наверное, невозможно, потому что большинство людей, которые имеют проблемы со сном, вызванным стрессовым фактором, не обращаются за помощью к врачам. Они пьют теплый чай или молоко с медом. Идут в аптеку, просят дать какое-нибудь успокаивающее легкое средство (безрецептурное). Это препараты валерьяны, пустырника, например. Через какое-то врем эта инсомния проходит. До врача в большинстве случаев не доходит.

Для того чтобы ставить диагноз такой формы инсомнии, надо чтобы имел место идентифицируемый стрессовый фактор. Например, изменил место жительства – у него происходит адаптация к новому месту. У детей есть такой термин «госпитализм» – тоже очень сильный стресс. Это эмоциональные какие-то факторы – проблемы на работе, например. Или, наоборот, большая радость – тоже человек может на какое-то время потерять сон.

05:18

Для того чтобы доказать наличие связи между нарушениями сна и стрессом, должно пройти менее трех недель после окончания стресса. Если стресс закончился, а идет уже второй, третий месяц и продолжается бессонница, то речь идет о другой форме инсомнии, не связанной со стрессом.

На нашей кафедре была защищена диссертация. Показано, что чем раньше мы начинаем лечить нарушения сна, вызванные стрессовыми факторами, тем больших успехов добиваемся в нормализации сна и восстановлении организма после этого стресса.

В одном из исследований вводили здоровых добровольцев в состояние стресса, затем смотрели, как у них изменяется сон и вегетативные показатели. Части из них давали снотворный препарат, чтобы нормализовать сон.

Оказалось, что у тех испытуемых, кому на время экспериментального индуцированного стресса давали еще и снотворные препараты для защиты сна (чтобы не было серьезных нарушений сна), выход из состояния стресса и нормализация вегетативных показателей значительно были ускорены по отношению к группе контроля, которой такая помощь не оказывалась.

Это является одним из оснований необходимости кратковременного назначения снотворных препаратов во время действия стрессовых факторов. Через нарушение сна мы защищаем организм.

Алгоритм лечения стрессовой инсомнии – это короткий курс снотворных препаратов (на 2-3 недели). Здесь седативные дневные препараты (рецептурные и безрецептурные) могут быть полезны, потому что действие стрессового фактора сказывается не только на ночном сне, но и на состоянии эмоциональной сферы организма в дневное время.

Если речь зашла о снотворных препаратах, то хотелось бы сказать, какие формы снотворных препаратов, каких разновидностей в настоящее время наиболее востребованы, наиболее часто используются.

В абсолютном большинстве случаев, когда говорят о снотворных препаратах, речь идет о ГАМК-эргических снотворных препаратах. ГАМК (гамма-аминомаслянная кислота) является универсальным тормозным медиатором. Она играет ключевую роль в развитии состояния сна. В то время, когда усиливается активность центров, содержащих ГАМК, они начинают подавлять другие центры, которые способствуют мозговой активации. В какое-то время этого оказывается достаточно для индукции состояния сна.

08:07

(Демонстрация слайда).

На данном рисунке выделены центры, которые имеют особое отношение к генерации сна. Это базальные отделы переднего мозга (полушарие головного мозга) и область таламуса. Видно, что ГАМК-эргические проекции очень тесно связаны именно с этими областями мозга.

Через применение препаратов, которые действуют на ГАМК-А-рецепторный комплекс (это бензодиазепиновые препараты) можно вызывать лекарственную индукцию сна, снотворный эффект. Большинство снотворных препаратов именно так действуют.

Есть и другие разновидности снотворных препаратов, которые действуют через совсем иные мозговые структуры. Например, новый класс снотворных препаратов мелатонин-эргические снотворные. Они действуют через рецепторы к мелатонину.

Мелатонин – это гормон. Его еще называют гормоном темноты. Он выделяется в организме у человека только в ночное время. Вечером, когда начинает снижаться уровень освещенности, секреция мелатонина начинает увеличиваться. Достигает максимума около двух часов ночи. Утром с первыми лучами солнца секреция мелатонина блокируется.

Мелатонин оказывает хронобиотическое действие как легкое снотворное. Он дает информацию внутренним органам (головному мозгу) о том, что наступает время переключаться на сонный режим. Наступает время спать.

Мелатонин вырабатывается шишковидной железой. Одно из современных направлений в разработке препаратов, которые индуцируют сон, является стимуляция мелатониновых рецепторов первого и второго типа. Существуют препараты, которые действуют именно на эти рецепторы.

09:53

Еще одно направление развития лекарственной индукции сна заключается в противоположном воздействии. Не усиливать сомногенное влияние, а, наоборот, блокировать активирующее влияние. Для этого применяют блокаторы центральных Н1-рецепторов, центральных гистаминовых рецепторов.

Гистаминергическая система является одной из важнейших систем мозга, которая поддерживает уровень бодрствования. Главным источником мозгового гистомина является туберомамилярное ядро в гепатоламусе. Через блокаду нейронов этого туберомамилярного ядра и их проекции можно достичь уменьшения степени мозговой активации.

Таким образом, в результате относительного влияния центров, которые отвечают за генерацию сна, будет преобладать и увеличиваться вероятность наступления сна.

Примером одного из лекарственных препаратов, которые таким образом вызывают индукцию сна, является препарат «Донормил» ("Donormyl"). В многочисленных исследованиях было показано, что этот препарат достаточно эффективен в индукции сна.

Например, в исследовании, которое было проведено еще в 1996-м году, показано, что степень улучшения сна по одной из анкет (которые применяются для оценки степени инсомнии) достоверно превышает таковую при использовании плацебо и сравнима с улучшением качества сна при применении классического снотворного препарата, связанного с влиянием на ГАМК-эргическую медиацию.

«Донормил» является достаточно эффективным средством, которое способствует наступлению сна.

В чем положительные особенности применения данного препарата при нарушениях сна. Показано, что при применении этого препарата не изменяется внутренняя структура сна при улучшении его качества. Например, снотворные препараты прежней генерации (прежде всего, «Фенобарбитал») существенно изменяли структуру сна. Несмотря на увеличение количества сна, человек не получал ощущения выспанности, удовлетворенности сном.

«Донормил» не изменяет это соотношение стадий сна. Таким образом, имитирует естественное улучшение структуры сна.

Этот препарат действует не только как снотворное средство, но и обладает успокаивающим действием. Это важно при стрессовых инсомниях.

12:25

Это единственный снотворный препарат, который не имеет противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне. ГАМК-эргические препараты допускают оговорку, что их нужно с осторожностью использовать в связи с возможностью утяжеления апноэ во сне, если таковое подозревается у пациента.

При приеме этого препарата не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены. Чаще всего лекарственная зависимость развивается при применении ГАМК-эргических снотворных препаратов.

Мы говорили о стрессовой инсомнии, при которой применение снотворных препаратов совершенно оправданно. Какие еще формы инсомнии могут случаться в быту и клинической практике.

Отдельная достаточно распространенная форма – психофизиологическая инсомния («заученная» инсомния). В чем суть этого расстройства сна. Человек хочет спать, испытывает вечером сонливость, ложится в постель, и у него возникает одна короткая мысль: «Вдруг я не усну». Тут же сон как рукой снимает. Он начинает вертеться в постели, пытается заставить себя заснуть. Чем сильнее он пытается себя заставить заснуть, тем труднее ему становится заснуть.

Он себя загоняет в замкнутый круг. Чем интенсивнее он пытается уснуть, тем труднее ему это удается. Через несколько дней или недель одна только мысль о том, заснет он или не заснет, вызывает нарастание соматизированного напряжения. Возникает порочный круг, из которого очень трудно выбраться. Чаще всего такие пациенты становятся жертвами лекарственной зависимости от снотворных препаратов.

В данном случае снотворные препараты не показаны. Показано применение нелекарственных методов. Поддержание определенного режима сна, соблюдение правил гигиены сна. Поведенческие методы лечения, о которых чуть позже скажу. Применение легких седативных препаратов, которые позволяют уменьшить внутреннюю напряженность.

Все считают, что знают рекомендации по гигиене сна, но мало кто выполняет. Комфортная температура воздуха, минимальный уровень освещенности и внешнего шума. Ложиться и вставать в одно и то же время. Это считается само собой разумеющимся. Исключить дневной сон. Не употреблять на ночь стимулирующие препараты. Ограничить умственные и эмоциональные нагрузки перед сном.

Одного этого может хватить, чтобы улучшить сон, как минимум, на 10%.

Есть специальные методы, когда специальным образом изменяется режим сна, чтобы достичь большего его качества. Это релаксационные методики. Это методы контроля стимуляции, когда человеку рекомендуется не ложиться спать, пока он действительно не захочет спать. Это методы лечения ограничением сна. Это жесткий метод, который используется у более молодых пациентов, еще более эффективен.

Методы поведенческой терапии назначаются врачом, который занимается лечением нарушений сна.

15:22

Парадоксальная инсомния – особая форма инсомнии, достаточно часто встречающаяся в популяции, которая требует обязательного проведения исследования сна.

Почему. Приходит к врачу пациент и говорит: «Доктор, я не сплю уже 10 лет, 5 лет». Мы никак не сможем разубедить этого человека, что он не спит 5 лет, 10 лет или даже что он может не спать 5 дней. Такое на самом деле невозможно.

Для этого нужно сделать обязательное исследование сна. На этом исследовании мы можем увидеть, как чередуются стадии сна у человека. Можем подсчитать количество поверхностных стадий сна, глубоких стадий сна. Самые глубокие – это 3 и 4 стадии сна. Можем увидеть, действительно он спал или претворялся. Или ему кажется наутро, что он совсем не спал.

(Демонстрация слайда).

Кода проводится это исследование у больных псевдоинсомнией, мы видим, что они спали. У них были и поверхностные стадии сна, и глубокие стадии сна. У них было очень много периодов бодрствования, которые на данном рисунке отмечены серым цветом.

16:29

За счет того, что человек не помнит (это естественно) и замечательно помнит периоды сна, когда он ворочался в постели, открывал глаза, смотрел на часы. Утром у него складывается превратное представление о своем сне. Чаще всего он может сказать, что совсем не сомкнул глаз. Очень важно обсуждать результаты этого исследования и изменять его дисфукнциональные убеждения о собственном сне. Это ключ к решению проблемы данной бессонницы.

Вторичные инсомнии – формы инсомнии, которые возникают при наличии какого-то первичного заболевания, при соматической или неврологической патологии. Достаточно непросто поставить диагноз вторичной формы инсомнии, потому что нам не всегда удается доказать связь бессонницы и основного заболевания.

Мы можем предположить наличие двух ключевых фактов. Если нарушение сна начинается после начала соматического заболевания или одновременно, тогда причинно-следственная связь может быть высоко вероятной. Или когда периоды утяжеления инсомнии совпадают с флуктуацией клинической картины заболевания. Ухудшается основное заболевание – ухудшается бессонница.

Это две отправные точки диагноза вторичной инсомнии. Как часто развивается вторичная инсомния. Очень часто. Можно заметить, что почти с одинаковой частотой при совершенно разных заболеваниях. При болевых синдромах у 50% наблюдается бессонница. При гастроинтенстинальной патологии в 55% случаев. При ишемических болезнях сердца, болезнях органов дыхания. В неврологической практике (при мозговом инсульте) еще чаще. А также при климактерическом синдроме.

Где-то при 40 – 60% всех форм патологии можно выявить те или иные нарушения сна.

Когда стоит назначать снотворные при наличии нарушений сна в форме инсомнии (бессонницы). Совершенно оправданно назначение снотворных при первичной острой инсомнии, при стрессе, чтобы защитить организм от разрушающего влияния стресса. А также при обострении основного заболевания, вызывающего нарушение сна.

Если речь идет о хронической форме инсомнии, то приоритет имеют нелекарственные методы воздействия. Нормализация гигиены сна и поведенческие методы лечения. Снотворные при хронической инсомнии не применяют.

Спасибо за внимание.