Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас есть вопросы. Я сейчас их вам прочитаю. Ответим, пообсуждаем. Несколько вопросов, можно их свести к одному.
Вопрос: Какой из стресс-тестов для выявления ишемии более точен – стресс-эхокардиография или стентография, по вашему мнению?
Юрий Михайлович Лопатин, профессор, доктор медицинских наук:
– На мой взгляд, более точным будет стресс-тест с помощью стентографии. По крайней мере, в нашем учреждении мы это выполняем. Мы видим эффективность данного метода диагностики. Тот и другой метод очень важен.
Я отдам предпочтение стресс-тесту со стентографией. Но в моем представлении гораздо более важно широкое выполнение просто нагрузочного теста в реальной клинической практике.
Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, прослушав вашу лекцию, можно ли обобщить и дать какой-то алгоритм практическому врачу, что нужно делать, чтобы отсеять пациентов или, наоборот, выявить пациентов, которым точно нужно проводить оперативное лечение. Ангиографическое исследование.
Какие-то постулаты: первый, второй, третий, четвертый шаги. Нас сегодня смотрят очень много практических врачей.
Юрий Лопатин: Я не случайно продемонстрировал как европейскую, так и американскую точки зрения. Уважаемые коллеги, если вы обратили внимание на алгоритм диагностики и работы с пациентами третьего-четвертого функционального класса, то там было очень много зеленых полей. В них американские эксперты говорят: «Несомненно, этим пациентам нужна реваскуляризация миокарда».
Иными словами, если перед нами больной с высоким функциональным классом стенокардии, есть большие основания в том, что этому пациенту потребуется реваскуляризация миокарда.
Но очень важным является проведение стратификации риска. У нас может быть большое количество пациентов с безболевой ИМ. У нас может быть пациент с ИМ в анамнезе и, предположим, вторым функциональным классом стенокардии. Но по данным нагрузочного теста он будет относиться к группе высокого, очень высокого риска. Эти пациенты также должны быть подвергнуты реваскуляризации миокарда.
С клинической точки зрения, это, прежде всего, высокий функциональный класс стенокардии. С точки зрения реальной оценки конкретного пациента, это проведение стратификации риска, когда мы используем нагрузочные тесты, эхокардиографию. Только на завершающем этапе – коронарную ангиографию.
02:49
Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, тут возникает вопрос. Все-таки есть достаточно много шкал определения риска. Они несколько разные по уровню сложности применения в рутинной практике. Каким алгоритмом или какой шкалой лучше пользоваться, на ваш взгляд?
Юрий Лопатин: Когда обсуждаются коронарные больные (не важно, это острая или хроническая форма коронарной болезни сердца), как правило, выделяют три раздела. Очень высокий, промежуточный и низкий риск. Мы не будем касаться шкал, которые используются у пациентов с артериальной гипертонией, с другими заболеваниями с точки зрения оценки риска.
У категории пациентов, которые относятся к ИБС, надо попытаться ответить на вопрос: в какую из трех групп может отнестись этот конкретный пациент. В центре после клинической оценки больного находится оценка ИМ. Это нагрузочный тест. Если надо, то стресс-эхокардиография. Если надо, то стентография миокарда. Только после этого выясняется, в какую из групп будет отнесен этот пациент.
Если пациент с высоким риском, то это быстрое выполнение коронарной ангиографии. Риск согласно проверенным тестам…
Например, если взять нагрузочный тест, то это достаточно четкий, информативный тест, который позволяет просчитать наличие у пациента очень высокого риска. Тогда, несомненно, нужно двигаться максимально быстрее в сторону коронарной ангиографии.
Оксана Драпкина: Когда нужно и можно ли применять СУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование)? Вообще он у вас применяется? В Волгограде где-то внедрен этот метод?
Юрий Лопатин: К сожалению, это наша мечта. Я надеюсь, она будет реализована достаточно скоро. Сейчас все говорят про то, что называется красивым словом «модернизация». Я рассчитывают на то, что этот метод заработает.
В моем представлении значимость этого метода, прежде всего, связана с инвазивными процедурами, которые называются ЧКВ. Особенно у больных высокого риска. Это мечта, которую хотелось бы, чтобы мы реализовали в ближайшее время в нашем городе.
05:15
Оксана Драпкина: Юрий Михайлович, много вопросов, поэтому я вынуждена вас еще задерживать.
Вопрос: Пациентка, 68 лет. У нее ИБС, гипертоническая болезнь, ожирение четвертой степени. Ежедневно возникают интенсивные боли за грудиной. По данным коронароангиографии стеноз всего 30% (где – не уточняют). Как быть?
Юрий Лопатин: Мы точно назначаем препараты, действие которых направлено на улучшение прогноза. Если мы сказали, что у этой женщины есть ИБС, стенокардия со всеми напряжениями и последующими состояниями, которые у нее есть, то по определению должны обсуждать назначение антитромбцитарных препаратов, статинов, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов. Это те препараты, которые улучшают прогноз.
Для бета-блокаторов, пожалуй, комментарий только тот, что они доказали свою эффективность у больных, перенесших ИМ с точки зрения улучшения прогноза. А эксперты расширили эту эффективность и на больных, которые не перенесли, например, ИМ в анамнезе.
Далее более сложная задача. Назначение антиишиемических препаратов. Здесь используется любой арсенал, в том числе и те препараты, которые были представлены на слайде. Но очень важным является такая позиция, как оптимизация дозы.
Никто не доказал, что три препарата будут эффективнее, чем два у конкретного больного с ИБС. Мы очень часто страдаем мелкодозьем. Вроде бы мы назначили все препараты, но далеко не в эффективных дозах.
Речь идет о достижении конкретных показателей. Если холестерин липопротеидов низкой плотности, то это 1,8 ммоль/л и ниже. Если это ЧСС, то 55 – 65 ударов в минуту. Если это артериальное давление – меньше 140 и 90. Только при соблюдении этих условий, можно обсуждать поиск других подходов.
Например, назначение двойной антитромбоцитарной терапии конкретно в этом случае. Возможны другие подходы.
Я понимаю, что у этой женщины ожирение, но можно обсуждать или, по крайней мере, рассматривать возможность ударно-волновой терапии. Или целый ряд других немедикаментозных подходов. Но врачу-терапевту, врачу-кардиологу, прежде всего, надо реализовать то, что доступно в его реальной клинической практике.
07:47
Оксана Драпкина: Группа вопросов. Я их объединю.
Вопрос: Как правильно принимать «Предуктал» пациентам с ИБС – курсами или постоянно? Существует ли феномен отмены?
Юрий Лопатин: Классический вопрос, который возникает всегда. На него существует точно также классический ответ. Всегда, когда есть ИМ, есть основания для того, чтобы можно было назначить «Предуктал МВ». Если врач считает, что он справится другими препаратами, пожалуйста. Но по определению антиангинальный препарат с другим механизмом действия принципиально позволяет устранить негативные эффекты, с которыми мы сталкиваемся и на бета-блокаторах, и на антагонистах кальция, и на нитратах.
Столько времени, сколько есть ИМ, столько и необходимо назначать «Предуктал МВ». Понятие «курс» подразумевает, что «Предуктал МВ» будет работать только во время курса. Как только отменится препарат, все вернется на круги своя. Понятия «феномен отмены» нет. Есть препарат – есть антиишемическое действие. Нет препарата – нет антиишемического действия конкретного антиангинального средства, который называется «Предуктал МВ».
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Юрий Михайлович. Я напомню нашим участникам, зрителям, что сегодня мы получили лекцию мастер-класса из Волгограда от профессора Лопатина Юрия Михайловича.
Юрий Михайлович, у вас есть возможность обратиться к очень большому количеству практикующих врачей, которые вас смотрят. Пожалуйста.
Юрий Лопатин: Спасибо большое. Прежде всего, позвольте сказать максимальные слова благодарности этому проекту. Он действительно имеет несомненное значение, прежде всего, с точки зрения доступности любой информации. То, что сейчас я вижу на экране, и те действия, которые происходят – это даже не будущее. Это настоящее, которое имеет хорошие перспективы на будущее.
Оксана Драпкина: Спасибо. До свидания.