ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клинический разбор

Ивашкин В.Т.
16 Декабря 2013

Профессор Драпкина О.М.: – Как обычно, уже в 31 раз, открывает нашу Интернет-сессию академик Ивашкин Владимир Трофимович, научный руководитель всей программы. Владимир Трофимович сегодня представляет клинический разбор. А разбор какого больного – он расскажет сам.

Академик Ивашкин В.Т.: – Безусловно, речь пойдет не о клиническом разборе, поскольку в течение 20 минут клинический разбор осуществить невозможно. Я представлю клиническое наблюдение. Должен сразу сказать, что мы вернемся к этому клиническому наблюдению (у нас будет гораздо больше времени), и к этому клиническому наблюдению мы присовокупим другие наблюдения, которые позволят более полно раскрыть ту тему, на которой я сегодня остановлюсь.

Итак, речь пойдет о пациенте с лихорадкой, диареей, дыхательной недостаточностью. И естественно, мы с вами должны объединить эти синдромы в нечто общее, в какой-то более объемлющий или синдром, или заболевание, или группу заболеваний.

Каким образом это все происходило на практике? Для того чтобы вы поверили в то, что я буду рассказывать, я приведу несколько ссылок зарубежной литературы. Вот ссылка 1999 года. Если вы посмотрите на подчеркнутую часть, вы прочтете, что гипокалиемия – это осложнение, которое было распознано в 1946 году, и в этом году в журнале американской медицинской ассоциации (JAMA) Якоб Холлер описал пациента, у которого развился респираторный паралич, дыхательная недостаточность на протяжении 12 часов. И после нескольких часов на искусственной вентиляции (они называют это «in an iron lung») пациент был вылечен с помощью инфузии калия. Это первое сообщение.

Далее были и другие сообщения. Например, в 1987 году, тоже в журнале JAMA – гипокалиемический респираторный арест при диабетическом кетоацидозе. Далее идет сообщение в журнале «Clinical Rheumatology» о первичном синдроме Шегрена, который представлен гипокалиемией в форме периодического паралича и дыхательного ареста, дыхательной недостаточности.

Следующее сообщение «Acta Clinica Belgica» – респираторный паралич вследствие гипокалиемии на фоне избыточного приема слабительных. Обратите внимание – гипокалиемия на фоне избыточного приема слабительных и развития респираторного паралича, респираторной дыхательной недостаточности.

Теперь мы, в достаточно кратком виде, обратимся к нашему пациенту. Март 2011 года. У него удаляют фиксирующую конструкцию после перелома шейки левого бедра. Через короткое время у него развивается ремиттирующая лихорадка до 38 градусов (ну, 40 здесь) и диарея более 10 раз в сутки. На фоне этой диареи и лихорадки пациенту назначают антибиотики. В это время уровень калия в плазме крови – 3,0-3,6 ммоль/л.

Август 2001 года, прошло много времени. У пациента сохраняется диарея. К этому времени присоединяется слабость проксимальных групп мышц нижних конечностей. При биохимической оценке мы видим низкий альбумин, гипоальбуминемия, а калий составляет всего 2,2 ммоль/л.

Сентябрь 2011 года. Это все амбулаторное наблюдение за пациентом. Появляются боли в пояснице, в наружной поверхности бедер, продолжает нарастать слабость мышц ног, присоединяется общая слабость. Диарея продолжается. Вы видите, очень низкий уровень железа. Пациент с диареей теряет белок, калий, железо, развивается анемия. Гемоглобин 92 г/л, калий в этот период чрезвычайно низкий – 1,8-2,4 ммоль/л.

Октябрь 2011 года. У пациента акроцианоз, температура – 38, пульс – 96, дыхание – 26, нарастают влажные хрипы в легких, сатурация кислорода ниже 80%, продолжается диарея. Обратите внимание, присоединяется нарушение глотания, то есть добавляется бульбарная симптоматика. И при нарастающей дыхательной недостаточности пациент переводится на аппарат искусственной вентиляции легких.

Январь. Пациент в это время в стационаре, его продолжают наблюдать, он находится на управляемом дыхании. И январь 2012 года – низкий калий, сохраняется дыхательная недостаточность, искусственная вентиляция легких, диарея. И вот в январе 2012 года, через 8 месяцев после появления явно антибиотик-ассоциированной диареи, у пациента проводится исследование кала на токсины Clostridium difficile, и обнаруживается как токсин A, так и токсин B в высокой концентрации. Таким образом, больной находился на искусственной вентиляции легких 78 суток. До конца у него сохранялось ясное сознание и сохранная функция сфинктеров – это очень важная комбинация, очень важный кластер симптомов, который нам надо будет учитывать.

Клинический диагноз, в котором находился пациент, – это крупноочаговый кардиосклероз на фоне гипертонической болезни III стадии. Конкурирующие заболевания: гастродуоденальные заболевания, с помощью которых, по видимому, врачи пытались объяснить диарею. Осложнения – тромбоэмболия легочной артерии, слизисто-гнойный трахеобронхит, трахеостомия, очаговая полисегментарная пневмония и постоянная искусственная вентиляция легких.

Несмотря на проводимое лечение, пациент умирает. На вскрытии (это головной мозг) обширный участок некроза ткани продолговатого мозга, представленный гомогенными эозинофильными массами, то есть речь идет о самом центре (вы хорошо различаете), речь идет об ишемическом инфаркте головного мозга. При исследовании миокарда – обширные участки, представленные грубоволокнистой соединительной тканью. Также вы видите – все центральное поле занято этой грубой соединительной тканью с отдельными замурованными кардиомиоцитами. На периферии этих участков сохранные кардиомиоциты в состоянии компенсаторной гипертрофии.

Легкие. Мы видим с вами обширный участок геморрагического инфаркта легкого. И внизу вы видите тромб в просвете мелкой ветви легочной артерии, что подтверждает предложение клиницистов о тромбоэмболии. Но наряду с этим – массивный инфаркт легких.

И почки. Большинство клубочков (вы также видите) сохранные, часть – с явлениями склероза и гиалиноза. И эпителий проксимальных и дистальных извитых канальцев в состоянии дистрофии вплоть до некроза.

В патологоанатомический диагноз вынесено основное комбинированное заболевание, которое включает ишемический инфаркт головного мозга и крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Собственно, крупноочаговый кардиосклероз и клиницисты выставляли в качестве основного диагноза. Естественно, клиницистам было сложно, они не распознали ишемический инфаркт.

Фоновые заболевания. Как и клиницисты, патологи выставляют гипертоническую болезнь. Далее, осложнения – это венозный застой, тромбы в глубоких венах обеих голеней, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, гидроперикард, отек головного мозга с дислокацией ствола. И в качестве сопутствующего заболевания – сахарный диабет, такой, очень мягкий, при гликолизилированном гемоглобине 6%. И хронический обструктивный бронхит.

И клинический, и патологоанатомический диагноз, по существу, не объясняют нам самое главное: почему у пациента наблюдалось, на фоне длительной диареи, развитие дыхательной недостаточности? Что заставило врачей принять очень сложное решение – перевести больного на искусственно-управляемое дыхание? Попытаемся ответить на этот вопрос.

Я еще раз говорю, что у нас с вами примерно через две недели будет повторная встреча, и мы более детально подойдем к этому наблюдению.

Итак, к сожалению, только на последнем этапе у пациента обнаружили инфекцию Clostridium difficile. Чем себя проявляет эта болезнь? Во-первых, диареей более трех раз в течение 24 часов на протяжении более двух дней. Наш пациент более восьми месяцев демонстрировал выраженную диарею. Далее, второй показательный симптом – обнаружение токсина A или B в стуле. У нашего пациента обнаружен и токсин A, и токсин B. Таким образом, подтверждена Clostridium difficile-ассоциированная болезнь у нашего пациента, проявлявшая себя изначально лихорадкой и тяжелой диареей. И безусловно, эта Clostridium difficile-ассоциированная и индуцированная диарея была обусловлена назначением антибиотиков. Это антибиотик-ассоциированная и Clostridium difficile-индуцированная диарея.

Какие причины гипокалиемии в целом? Мы должны найти причину гипокалиемии. Вы видели, очень низкая гипокалиемия у нашего пациента. Итак, мы гипокалиемией считаем снижение уровня калия в плазме ниже 3,5 ммоль/л. Какие механизмы? Первое – это перемещение калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное. В итоге нет дефицита калия. Это семейный (первичный) гипокалиемический паралич, тиреотоксический периодический паралич и отравление барием, передозировка инсулина.

Второй механизм – истинный дефицит калия. Он наблюдается при ренальных потерях, в частности, при повышении уровня минералокортикоидов, скажем, избыточное назначение минералокортикоидов; при почечных тубулярных болезнях. И наконец, экстраренальные потери калия – это целиакия (она протекает очень часто с диареей) и синдром мальабсорбции – это основное проявление целиакии; тропическая спру; острый гастроэнтерит; синдром короткой кишки. И, обратите внимание, Clostridium difficile-ассоциированная диарея как возможная причина развития гипокалиемии, особенно при длительном течении, как это наблюдалось у нашего пациента.

Какова клиника гипокалиемии, которая отмечалась во всех предшествующих описаниях, которые я представил вам в начале моего сообщения? Нарастающая слабость мышц нижних конечностей – то, что было у нашего пациента. Генерализованная слабость скелетных мышц – то, что пришло к нашему пациенту во второй половине его заболевания. Паралич респираторных мышц – то, что вынудило наших врачей перевести больного на искусственную вентиляцию. Бульбарный паралич – у нашего пациента также отмечались нарушения глотания на уровне глоточно-пищеводного соединения. И, наконец, паралитический илеус. Я должен сказать, что диарея любого генеза, длительная хроническая диарея, по существу, протекает в условиях илеуса, тяжелой гипотонии, трудно управляемой гипотонии кишки, тонкой кишки, преимущественно. Таким образом, паралитический илеус наблюдался и у нашего пациента в сочетании с диареей.

Каким образом можно обнаружить гипокалиемию? Во-первых, лабораторно-инструментальные данные: это низкий калий и определенные изменения на электрокардиограмме. В основе все этих изменений лежит нарушение соотношения внутриклеточного калия. Вот здесь показана концентрация калия и калия внеклеточного, калия-out. Происходит повышение этого отношения. Это приводит к нарушению поляризации клеточных мембран и угнетению функций возбудимых тканей (нервов, мышц, в том числе, и дыхательного центра). Диагноз: гипокалиемия. Калий ниже 3,5 ммоль/л, арефлекторная моторная слабость конечностей, сохранный уровень сознания и сохранная функция сфинктеров – все, что наблюдалось у нашего пациента.

Какие механизмы гипокалиемического паралича? Я не буду подробно останавливаться на всех механизмах гипокалиемического паралича. Я только прошу обратить ваше внимание на верхнюю часть этого рисунка. Это схема Алавата и Сехдев (Ahlawat и Sachdev), мы лишь добавили к схеме этих авторов наши предположения о возможном механизме паралича дыхательного центра у нашего пациента, причины гипокалиемии. Так вот, Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Это приводит к тому, что происходит активация натриевого канала, блокируется натрий-калиевая АТФаза и происходит активация калиевого канала. Вот такая совокупность (имеется в виду, клеточных, мембранных каналов, естественно) изменений, которые наблюдаются у подобных пациентов, приводит к угнетению возбудимых тканей, нервной ткани и мышечной ткани.

Таким образом, последовательность патогенеза заболевания нашего пациента можно представить следующим образом: назначение антибиотиков по поводу удаления металлической конструкции – далее активация на фоне антибиотиков Clostridium difficile – диарея – гипокалиемия – гипокалиемический паралич, который проявлялся у нашего пациента нарушением глотания и слабостью скелетных мышц, и респираторной недостаточностью типом I – альвеолярным отеком (вы помните влажные хрипы) и типом II – параличом респираторных мышц, и, наконец, типом III – ателектазированием.

Касаясь патогенеза ишемического инфаркта головного мозга – по всей вероятности, у нашего пациента были такие факторы риска, как гипертоническая болезнь, вы помните, возможно, развитие тромбоза, у него был обнаружен тромбоз глубоких вен голени. Конечно, определенную роль могла сыграть дегитратация нашего пациента. Ну, и кардиоэмболические факторы, такие как наличие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза с возможным наличием пристеночного тромба.

Итак, на наш взгляд, после сопоставления клинического и патологоанатомического диагноза, по всей вероятности диагноз должен был бы звучать следующим образом. Основное комбинированное заболевание должно включать три заболевания: ишемический инфаркт головного мозга, крупноочаговый кардиосклероз и Clostridium difficile-ассоциированную болезнь. Фоновые заболевания остаются: гипертоническая болезнь, атероартериосклеротический кардиосклероз. А вот в осложнения мы должны включить и, собственно, последствия Clostridium difficile-ассоциированной болезни – это гипокалиемический паралич: дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких.

Таким образом, вернувшись к началу нашего сообщения, я думаю, вам легко сориентироваться в тех, на первый взгляд, непонятных комбинациях лихорадки, диареи и дыхательной недостаточности, которые объединены Clostridium difficile-индуцированной диареей и тяжелой гипокалиемией.

На этом позвольте мне закончить, спасибо за внимание.