ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Алкогольное поражение печени как проблема наркологической практики. Сиволап Ю.П.

, Драпкина О.М., Сиволап Ю.П.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы приступаем к секции «Наркология». У нас первый раз такая секция, на самом деле, мы ожидаем нечто. Наверное, профессор Сиволап Юрий Павлович нас чем-то удивит, мне так кажется, в течение двадцати минут – «Алкогольное поражение печени как проблема наркологической практики».

Юрий Павлович Сиволап , профессор, доктор медицинских наук:

– Боюсь, что мне нечем вас удивить, тем более, что в этом своем выступлении я скорее вторгаюсь в чужую для меня область как нарколог в область гепатологии, то есть в ту область, которая традиционно относится к компетенции интернистов, в частности, уважаемого мною коллеги профессора Огурцова. Итак, я должен сразу оговориться, что моя презентация заказана и поддержана компанией ABBOТТ.

В чем состоит актуальность проблемы, почему поражение печени так важно для наркологической практики? В наркологической клинике есть две категории пациентов. Первая – алкоголезависимость – F10 по МКБ-10, и вторая категория пациентов – это больные с опиоидной зависимостью, F11. Большая часть пациентов наркологической клиники – это, разумеется, больные алкоголизмом. Меньшая часть – это больные с опиоидной зависимостью, это потребители инъекционных наркотиков. Практически у всех у них есть то или иное поражение печени, причем разное по происхождению. Как правило, больные алкоголизмом – это разные формы алкогольного поражения печени, а больные с опиоидной зависимостью – это вирусные гепатиты С и В. Надо сказать, что среди пациентов, страдающих алкогольной зависимостью распространенность гепатита С выше, чем в популяции в целом. Поэтому, разумеется, мы можем считать, даже не слишком упрощая, что каждый пациент наркологической клиники имеет больную печень.

Алкогольное поражение печени имеет следующую систематику. Начальная форма – жировая дистрофия или гепатостеатоз, алкогольный гепатит, фиброз, и, наконец, цирроз печени. В принципе, это не столько стадии, сколько клинико-морфологические варианты поражения печени, но они имеют определенную стадийность. Вначале развиваются наиболее доброкачественные формы, и исходом является алкогольный цирроз печени в тех случаях, когда он вообще может развиться. Разумеется, в секционных исследованиях либо при прижизненных морфологических исследованиях можно сплошь и рядом видеть, когда на фоне алкогольного цирроза печени имеются и признаки жирового гепатоза, и признаки алкогольного гепатита одновременно.

Некоторые факторы повышают риск развития алкогольного поражения печени. Для того чтобы при алкоголизме развилось поражение печени, нужно иметь к этому предрасположение. Считается, что женский пол, наследственность, естественно, то есть определенная восприимчивость печеночной ткани к токсическому действию алкоголя, и, наконец, дефицит питания. В основе патогенеза лежат самые разные факторы, не буду на этом слишком подробно останавливаться, в том числе, и нарушение метаболизма метионина, эссенциальной аминокислоты, которая имеет своё довольно широкое физиологическое предназначение.

Алкогольное поражение печени диагностируется на основании клинических симптомов, на основании морфологических признаков, и на основании лабораторных знаков. И, как правило, что мы видим у пациента при алкогольном поражении печени – это увеличение печени, что, кстати, бывает не всегда. При фиброзе, например, печень может не увеличиваться или даже уменьшаться. Нередко увеличению печени сопутствует увеличение селезенки, исходные изменения часто наблюдаются и в поджелудочной железе. И параллельность процессов: обычно повышен эхосигнал, и если процесс зашел далеко, то паренхима может быть не однородна – это видно при ультразвуковом исследовании. Кстати говоря, если она резко неоднородная, это может заставлять нас предполагать развитие цирроза печени.

Как правило, повышенная сывороточная активность гамма-глютамилтранспептидазы и трансаминаз. И это из школьного учебника психиатрии и наркологии: если АСТ к АЛТ относится как два к одному – это, скорее всего, именно алкогольное поражение. Нередко увеличен средний корпускулярный объем эритроцитов – макроцитоз, что отражает нарушение функции кроветворения, так или иначе связано с нарушением белково-синтетической функции печени. И тромбоцитопения, по крайней мере, параллельный феномен, если не связано патогенетически.

Какие два аспекта диагностики я считаю весьма важными? Во-первых, если мы увидим у пациента любое поражение внутренних органов, в том числе и печени, связанных с алкоголем, то это отнюдь необязательно означает диагностику алкогольной зависимости. Человек может выпивать с гастрономическими целями, и может зависимости не быть, он просто много пьет. Или он достаточно восприимчив к поражению печени, и при небольших дозах алкоголя она может уже у него развиваться. В практике интернистам: если, скажем, кардиолог, гепатолог, врач общей практики, или невролог находят у пациента признаки поражения внутренних органов или нервной системы, для того чтобы помогать такому пациенту преодолеть алкогольные проблемы, вовсе необязательно ставить ему диагноз алкоголизма. Необязательно вешать на него неприятную стигму, достаточно указать пациенту, что у него есть проблемы с алкоголем, а если он сам так считает, то такому пациенту можно помогать и без того, чтобы диагностировать у него алкоголизм.

Принципы лечения алкогольного поражения печени всем хорошо известны.

  1. Главный принцип – это воздержание – главное пожелание, другое дело, что оно далеко не всегда выполнимо.
  2. Разумеется, нормализация питания.
  3. Кортикостероиды, когда процесс зашел далеко и достиг степени цирроза. 4. Пересадка печени, когда без нее не обойтись.
  4. Гепатопротекторы, как первый эшелон в помощи пациентам на любых стадиях болезни.

К вопросу о воздержании – насколько достижимо? Международное исследование показывает, что три четверти наших пациентов в течение первого года лечения не в состоянии перестать принимать алкоголь. Уважаемые коллеги, обратите, пожалуйста, внимание: не после лечения, а в течение лечения, во время лечения, несмотря на него, вопреки ему. Или такая весьма значимая цифра: каждый второй пациент, который перенес трансплантацию печени в связи с алкогольным циррозом, снова начинает выпивать. Возникает вопрос: что с этими пациентами делать? Понятно, что зависимость – это достаточно злая штука, которую довольно трудно преодолеть. Но в Америке, в Великобритании есть бригады, куда включены врачи, психологи, другие специалисты, которые помогают этим пациентам справляться с проблемами, хотя бы минимизировать потребление алкоголя для выживания, для сохранения жизни.

Этот вопрос неоднозначный, это для врачебной аудитории, ни в коем случае это не стоит говорить нашим пациентам. Есть такие данные, что при некоторых формах цирроза, если пациент прекращает употреблять алкоголь (алкоголь – это мощный иммуносупрессор), тут же начинают больше разрастаться ложные дольки, усугубляется патологическая регенерация печеночной ткани – цирроз может даже усугубляться. В некоторых случаях отказ от алкоголя усугубляет процесс. Бывают в разных сферах медицины такие явления иногда.

Что касается метионина, о котором я уже говорил. Есть препарат адеметионин – тоже биогенное вещество, которое тоже есть в организме каждого млекопитающего. Это ключевой метаболит метионина, главный донатор метильных групп, источник метильных групп в организме. В качестве коэнзима участвует в более чем сотни биохимических реакций, и является предшественником глутатиона, самого мощного антиоксиданта в живом мире, в живой клетке.

Если мы экспериментальным путем у лабораторных животных убираем адеметионин и глутатион, то у них возникает спонтанно алкогольная гепатодистрофия. А если уже имеется алкогольное поражение печени, то дефицит адеметионина усугубляет и провоцирует более ускоренное развитие печеночного процесса. Поскольку адеметионин, гептрал принимает участие в функционировании клеточной мембраны, в частности, он протезирует фосфатидилхолин, то он способствует регенерации оболочек клеток, не только печеночных, но и клеток нейрона, в частности. Он уменьшает степень повреждения печени и улучшает функцию печени. И за счет того, что гептрал и метеонин повышает переносимость лекарственных препаратов, он в целом облегчает груз, который создает в наркологической клинике фармакотерапия. Нередко фармакотерапия бывает довольно агрессивна, без этого, увы, не обойтись. Особенно если лечат от психотропных препаратов, многие из которых являются гепатотоксичными.

Что делает адеметионин в наркологической клинике? Подавление синтеза алкогольного гиалина или телец Меллори. Есть отдельное наблюдение, что он обладает способностью подавлять опухолевый рост. При алкогольном циррозе печени, если проводится терапия гептралом, то уменьшается степень тяжести процесса, и повышается выживаемость этих пациентов.

Поскольку адеметионин воздействует не только на печеночную паренхиму, но и на другие паренхиматозные органы, в частности, головной мозг, который тоже относится к этой категории, улучшаются когнитивные процессы. Препарат обладает нейропротективными, не только гепатопротективными свойствами, но и даже смягчаются когнитивные расстройства, в том числе, и при болезни Альцгеймера.

Есть интересные наблюдения, что гептрал (адеметионин) являются не только гепатопротекторам, но и мягким антидепрессантом с умеренными свойствами. Его не сравнить с большими антидепрессантами, даже с селективными ингибиторами, не говоря о классической триаде трициклических антидепрессантов. Он благотворно влияет на синтез серотонина, повышает, видимо, его содержание в синаптической щели. И показано в четырех контролируемых исследованиях, что он уменьшает проявление большой депрессии.

Анатолий Болеславович Смулевич продемонстрировал эффективность «Гептрала» при дистимии. И поскольку это биогеннное вещество, это метаболит эссенциальной аминокислоты, то побочных действий мы практически не наблюдаем, хотя любой препарат не свободен от возможной аллергии.

Итак, снова возвращаюсь к актуальности проблемы. Сплошь и рядом бывает так, что пациент поступает в клинику по неотложным показаниям: в запое или в состоянии героиновой ломки – он поступает в субботу или в предновогодние дни. Надо признать, что психиатрическая, наркологическая служба плохо финансируется, нет у нас возможности экспресс диагностики. Пациент нередко приходит с поражением печени, которое при достаточно выраженной тяжести предсказывается бессимптомно. Это маскируется его основным страданием, и мы не знаем, что у такого пациента могут быть за тысячу показателей трансаминаз и сравнимые величины гамма-глутамилтранспептидазы. У пациента острый гепатит – алкогольный или вирусный. И если мы такому пациенту проводим достаточно агрессивную фармакотерапию, то мы можем причинить ему довольно серьезный вред. Если у нас нет возможности вовремя провести диагностику состояния его печени, то, по крайней мере, назначение гепатопротектора, в том числе, «Адеметионина» – это повышает безопасность нашей терапии, это уменьшает возможный риск осложнений и побочных действий терапии. Спасибо за внимание.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое, Юрий Павлович, но можно все-таки вопрос задать? Что делают наркологи для того, чтобы эту зависимость обрубить? Есть какие-то хитрости? Несколькими поделитесь.

Сиволап Ю.П.:

– Это достаточно открытая информация. Есть три препарата, которые рекомендованы ВОЗ для лечения алкогольной зависимости – это «Дисульфирам», «Акампросат» и «Налтрексон». Все три препарат действуют по-разному. Наиболее слабое звено из этой триады – это «Дисульферам», который был включен FDA не на основании доказательств исследования, а на основании фармакологических свойств. Препарат наименее удачный, без контроля со стороны родственников, чаще всего, это жены наших пациентов, эффективность очень невелика, возможен довольно серьезный риск осложнения терапии. Что касается «Акампросата», этот препарат уменьшает или полностью устраняет влечение к алкоголю, не у всех пациентов, к сожалению, далеко. Он в нашей стране даже не зарегистрирован, у нас его нет. И «Налтрексон», который блокирует опиоидные рецепторы. При поступлении алкоголя извне не происходит выброса эндорфинов, и не возникает удовольствия, нет подкрепления. Человек пьет и не получает удовольствия, он пить по замыслам разработчиков данного подхода перестает. Это ВОЗовская триада. Есть еще кодирование – метод не прозрачный и поэтому запрещенный практически во всех странах за пределами Российской Федерации. Метод, который не безупречен с точки зрения этической, с точки зрения юридической. Есть психотерапия. Но надо сказать, что далеко не всегда можно обрубить заболевание. Большая часть наших пациентов не в состоянии перестать пить. И тогда мы должны добиваться хотя бы того, чтобы наши пациенты пили меньше, реже, с менее вредными последствиями.

Драпкина О.М.:

– И что-то более качественное или это неважно?

Сиволап Ю.П.:

– Конечно, лучше, если пациент пьет качественный алкоголь. Хотя надо сказать, что даже если алкоголь содержится в хорошем аутентичном спиртном напитке (качественный виски, коньяк), в любом случае этиловый спирт – довольно агрессивная субстанция. Как бы чиста она не была, она наносит очень серьезный вред организму. Если пить много, то никакой качественный алкоголь не спасет.

Драпкина О.М.:

– Самое ужасное – это те данные, когда резко прекратить пить, и фиброз немного даже возрастает. Такие неоднозначные данные. Пациенты часто приходят и говорят: «Я курил-курил, если я брошу курить, мне будет плохо. Я пил-пил, сейчас бросать мне нельзя пить, раз уж я пил сорок лет, надо продолжать».

Сиволап Ю.П.:

– На счет курения: сейчас этот миф оспорен. Лучше курить бросать сразу, и не будет никаких осложнений. Что касается резкого прекращения употребления алкоголя после массивного употребления – здесь есть риски. И, в первую очередь, это риск отмены развития делирия, белой горячки – это самое опасное. Делирий – это не просто сумасшествие, это мозговая атрофия, это риск развития серьезных когнитивных нарушений, это высокая летальность. В лучших клиниках мира до 8% летальность от делирия.

Драпкина О.М.:

– Спасибо большое.