ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Пароксизмальные и перманентные вегетативные расстройства в цикле сон-бодрствование. Котова О.В.

Котова О.В.
12 Марта 2014

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Переходим в неврологию. Котова Ольга Владимировна: «Пароксизмальные и перманентные вегетативные расстройства в цикле сон-бодрствование».

Ольга Владимировна Котова, доцент, кандидат медицинских наук:

– Здравствуйте, уважаемые коллеги. Я хочу сначала представиться. Я представляю Первый Медицинский университет имени Сеченова, я работаю в лаборатории патологии вегетативной нервной системы, раньше она называлась отделом патологии нервной системы. Основал этот отдел и долго руководил им академик Вейн, который в том числе и сном занимался очень много. Связка «сон – вегетативные расстройства» – это была наша тема, нашей лаборатории, и остается этой темой.

В начале лекции хотела представить вам такой клинический пример. Женщина 62-х лет с сахарным диабетом второго типа, страдающая уже более десяти лет, у которой сахара то скачут, то нормализуются, артериальная гипертензия, ИБС (думаю, что достаточно банальный пример на приеме у терапевта), которая в ряду своих жалоб, связанных с плохим самочувствием, говорит, что она плохо спит. И когда начинают выяснять, как долго она плохо спит, выясняется, что она плохо спит последние полгода. Когда мы начинаем выяснять причины, почему же она плохо спит, оказывается, что она в свое время приватизировала квартиру с мужем, дочкой и внуком, и отписала свои доли дочке и внуку. Сейчас она поругалась с дочкой, и дочка сказала ей полгода назад: «Я тебя выселю» – с тех пор она перестала нормально спать. Вряд ли это состояние связано с ее диабетом, с ее соматическим плохим самочувствием. Хотелось сразу обратить внимание: выясняем причины, выясняем тот триггерный механизм, тот фактор, от чего наш пациент говорит, что он плохо спит. Потому что дневное бодрствование, состояние днем, отражает наше состояние ночью.

Есть исследования, в которых приняли участие примерно восемь тысяч респондентов, правда это было проведено в 1989-м году, но очень актуально до сих пор. Все респонденты имеют какие-то психические расстройства. 40% этих пациентов имеют бессонницу, а 46% – чрезвычайную сонливость. И даже бывает сочетание, что ночью пациент не спит – днем он спит, соответственно, он нарушает еще больше ночной сон, и вообще нарушается весь цикл сон-бодрствование. И только 16% пациентов не имеют жалоб на сон. Поэтому можно сделать вывод, что лица со стойкой инсомнией находятся в группе риска развития депрессий или тревожного расстройства. То есть это те расстройства, которые чаще всего видит терапевт на своем приеме, не называя их такими расстройствами, но по крайней мере можно это подозревать. По другим данным две трети пациентов с аффективными расстройствами имеют трудности со сном.

Если говорить о тревоге, наиболее часто встречающемся состоянии – тревога бывает нормальная, физиологическая, и это наш защитный механизм. Мы видим какую-то опасность, в частности, собаку – мы должны себя собрать и убежать от этой собаки. Для этого у нас повышается давление, для этого у нас начинают работать мышцы, и мы убегаем. Но если нет этой собаки, если нет этой опасности, то тревога перерастает в патологическую тревогу. Что это такое? Это беспочвенное, неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы, боязливое ожидание чего-то, но пациент не может сказать чего. Это не связано с реальной угрозой, может осознаваться как беспредметное беспокойство. Усиливается это все неадекватной ситуацией, обусловлено внутренними причинами, но, естественно, всегда мы можем найти какое-то внешнее провоцирующее обстоятельство. И всегда это сочетается с двигательным беспокойством и с вегетативными реакциями. Все, что я описала, пациент может нам не говорить, и это мы должны достаточно активно выяснять.

Что же такое синдром вегетативной дистонии? Тот синдром, который очень часто ставят и очень молодым людям, и очень пожилым людям. Это прежде всего функциональное нарушение деятельности нервной системы, которое характеризуется ухудшением общего состояния и самочувствия человека. И всегда это приводит к снижению качества жизни, и проявляется неорганической дисфункцией различных органов и систем. Наиболее ярко мы это видим на пациентах молодого возраста. Когда, например, молодая женщина приходит и начинает жаловаться на перебои в работе сердца, на нехватку воздуха. Мы пытаемся поставить ей какой-то терапевтический диагноз, и не находим никаких органических изменений.

Патологическая тревога – это, к сожалению, удел врачей общей практики. И врачи общей практики в 40% случаев могут увидеть только тревожные расстройства и еще плюс 30% – это тревога и депрессия. Очень важно это выявить. Тревожные расстройства очень часто сочетаются с расстройствами сна. Если говорить про США, то это 10-40% населения, которые предъявляют жалобы на сон.

Несколько слов о вегетативной дистонии. Доктора, всегда помните, что это не однородное состояние. Еще академик Вейн всегда призывал вас не называть вегетативной дистонией все подряд. Это три большие блока: это ангиотрофоалгический синдром, прогрессирующая вегетативная недостаточность и психовегетативный синдром – тот синдром, о котором чаще всего идет речь. И когда терапевт ставит синдром вегетативной дистонии, чаще всего мы подразумеваем психовегетативный синдром.

Как в этом синдроме проявляется вегетатика? Самыми разнообразными симптомами, и они могут быть связаны с самыми разными органами и системами. Если говорить о сердечно-сосудистой системе, это могут быть кардиологии, колебания АД, акроцианоз, нарушения ритма. Если говорить о дыхательной системе, то наиболее часто представлен в этой системе гипервентиляционный синдром. Если говорить о желудочно-кишечной системе, то это диспепсия, абдоминалгии, дискинетические расстройства. Если терморегуляция, то это субфебрилитет, гипергидроз, ознобы. Если речь идет о вестибулярной системе, то человек может жаловаться на головокружения, неустойчивость, какие-то вестибулярные расстройства. Мочеполовая система – учащенное мочеиспускание, цисталгии, и снижение либидо, вплоть до импотенции у мужчин. Если говорить о двигательных нарушениях, то наши пациенты обычно об этом не говорят, но мы либо сами это видим, мы видим суетливость, тремор. В других случаях наши пациенты говорят, что они не могут расслабиться, их замучило мышечное напряжение с болевыми ощущениями. И очень часто такие пациенты приходят на прием к неврологу и жалуются на то, что у них болит спина, болит голова. При осмотре мы начинаем выявлять гипертонус в мышцах соответствующей локализации. И причем не только той локализации, которую предъявляет нам пациент. Он говорит, у меня болит голова или шея – мы начинаем трогать мышцы предплечий, бедер, голени и там тоже находим очень выраженное напряжение мышц.

Какие психические и поведенческие симптомы тревоги мы можем выявить? Это раздражительность, нетерпеливость, ощущение взвинченности, пребывание на грани срыва, напряженность, скованность. Наш пациент может ощущать быструю утомляемость, беспокойство по мелочам, невозможность сконцентрироваться и ухудшение памяти, неспособность расслабиться, и естественно, трудности с засыпанием и нарушение ночного сна.

Как сочетается тревога с расстройствами сна? В 70% случаев расстройства сна возникают одновременно с развитием тревоги. В 15% – вслед за началом тревожного расстройства. Чаще выявляются пресомнические расстройства, то есть расстройства до инициации сна в виде трудности начала засыпания. Процесс засыпания может затягиваться до двух часов и более. Может возникать формирование патологических «ритуалов отхода ко сну», «боязнь постели», «страх ненаступления сна», что еще больше усугубляет ненаступление этого самого сна. И, к сожалению, наши пациенты очень часто не воспринимают двухчасовое незасыпание как ненормальное состояние, потому что они чаще всего много месяцев уже в таком состоянии живут и забыли, как это бывает по-другому, как можно заснуть за 10-15 минут, которые отводятся для нормального процесса засыпания.

В другом случае тревога способствует развитию инсомнии. То есть человек тревожится, его не отпускают тревожные мысли, он не может заснуть. А с другой стороны, люди, которые страдают инсомнией как правило имеют более высокий уровень тревоги, изначально высокий уровень тревоги, чем люди без расстройств сна.

Конечно же, очень частое сочетание двух аффективных состояний – это тревожность и депрессия. К чему они приводят и что мы видим, собственно, при сочетании тревоги и депрессии? Ухудшается течение соматических заболеваний, затрудняется диагностика заболеваемости. Могут провоцироваться соматические заболевания, то есть инициироваться заболевания. Ухудшается контакт с врачом. Значительно снижается комплаентность и приверженность назначенной терапии у пациента. И это, в целом, повышает частоту обращаемости к врачам-интернистам.

Если говорить о панической атаке – это такой пик тревожности, который может ощущать человек. Чаще всего, приходя на прием к терапевту, наш пациент говорит: «У меня повышается давление». Всегда в любом случае надо спрашивать: «Почему вы решили, что у вас повышается давление? Почему вы связываете свое плохое состояние с повышением давления?». Пациент обычно не может сам вербализировать свои ощущения, и нам приходится спрашивать. Здесь описаны 13 признаков по DSM-IV, это американская классификация психиатрических расстройств, по которой мы должны спрашивать. Если мы имеем четыре и более сопутствующих повышению давления симптомов, мы можем говорить, что это была паническая атака. Тем более, если речь идет о достаточно молодых людях, которые ранее на давление не жаловались и никогда его не контролировали.

Подтипы панических атак. На основании очень многих и эпидемиологических исследований, и близнецовых исследований, было выявлено два подтипа панических атак. Первые – это панические атаки, для которых характерны общие соматические симптомы. Вторые – панические атаки, где преобладают дыхательные расстройства в картине приступа.

Надо сказать, что при таком респираторном типе панических атак наши пациенты очень часто приходят к терапевту, потом к пульмонологу. Им проводят обследование дыхательной системы, находят какие-то очень неспецифические расстройства, и, к сожалению, зачастую ставят таким пациентам, достаточно молодым, бронхиальную астму, что выливается в назначение гормональных препаратов, на которых мы не имеем эффекта, потому что эти препараты не способны купировать паническую атаку. И в дальнейшем мы видим, помимо того что мы не лечили панические атаки, еще и привыкание к гормональным препаратам, то есть еще дополнительные фармакологические проблемы.

Что характерно для респираторных панических атак? Они чаще имеют отягощенный семейный анамнез по паническому расстройству. Они имеют более низкий уровень коморбидности с депрессией, то есть депрессия у них очень часто выявляется. Обычно это более длительные заболевания, потому что, еще раз подчеркиваю, не сразу ставят правильный диагноз. Это более тяжелого течения заболевания, к сожалению. Это большое число спонтанных панических атак, то есть ничем не спровоцированных панических атак и лучшая реакция на антидепрессанты, если имеется респираторный подтип панических атак.

Если говорить о гипервентиляционном синдроме и панических атаках. Лица с идиопатической гипервентиляцией имеют значительно более высокий балл по тревоге и депрессии, чем здоровые лица, контрольная группа. И, собственно, это является причиной возникновения панических атак. То есть имеет место идиопатическая гипервентиляция, имеется более высокий уровень тревоги – в результате рано или поздно возникает паническая атака.

Происхождение общих симптомов при острой гипервентиляции и при паническом расстройстве. Пациенты с паническим расстройством страдают эпизодами хронической гипервентиляции. Они имеют гипокапнический алкалоз. Это индуцирует острую гипервентиляцию, и в результате мы получаем развитие панической атаки.

При панических атаках и гипервентиляционном синдроме возникают одинаковые симптомы, в частности: одышка, сердцебиение, тремор, парестезии, головокружение. Гипервентиляционный синдром встречается у 40% пациентов с паническим расстройством. И провокационные тесты на гипервентиляцию, в частности 30 вдохов в минуту в течение четырех минут, провоцируют такие же панические атаки, как у пациентов с паническим расстройством, то есть у пациентов с гипервентиляцией.

Если говорить о паническом расстройстве или панических атаках и расстройствах сна. Наши пациенты очень часто имеют инсомнию, параличи во время сна, гипнагогические галлюцинации, сомнамбулизм и испытывают ночные кошмары.

Если говорить только о ночных панических атаках, то они возникают до 70% случаев, если пациент вообще имеет панические атаки. Тогда это вообще очень сложная дифференциально-диагностическая задача, потому что если что-то случается ночью, это всегда крайне пугает пациента, и ему хочется разобраться, что же с ним происходит.

Если опять говорить про сон, то пациенты с ночными паническими атаками имеют показатели общей мощности при полисомнографии достоверно выше во время NREM сна. Более высокие значения общей мощности низкочастотных колебаний во время REM сна, и снижение эффективности сна и сокращение четвертой стадии сна по сравнению со здоровыми лицами.

Но по другим исследованиям достоверных различий в архитектуре сна между пациентами с дневными паническими атаками не выявлено, и имеют место, в общем, неспецифические расстройства сна, которые можно выявить не только при паническом расстройстве.

Два слова о дифференциальном диагнозе эпилептических приступов и панических атак. Казалось бы, для терапевта, что такое эпилепсия и почему она должна волновать? Могу сказать вам, что панические атаки встречаются у 5% населения, а у эпилепсии показатель заболеваемости с учетом всей продолжительности жизни – 3% населения. То есть достаточно много пациентов имеют и эпилепсию, и панические атаки. И что самое печальное, очень часто эти два состояния сочетаются. В 60% случаев эпилепсия представлена простыми или сложными фокальными припадками, то есть не классическими припадками, когда человек падает, теряет сознание, у него судороги, пена изо рта и так далее. И, к сожалению, очень часто доктора говорят: «Вы же не падаете, не теряете сознания, какая у вас эпилепсия?» Но бывают приступы, когда в картине припадка превалирует страх и вегетативные расстройства, а потери сознания либо вообще нет, либо она чрезвычайно кратковременная. Свидетели либо не обращают на это внимания, либо вообще не знают, на что нужно обращать внимание. Поэтому мы должны чрезвычайно тщательно расспрашивать наших пациентов о том, теряется или нет сознание.

На следующем слайде приводятся дифференциальные диагностические критерии панических атак и эпилептических приступов по Томпсону. Во-первых, это короткая продолжительность атак. Всегда все, что коротко, течет одну-две минуты должно настораживать нас в плане эпилептических пароксизмов. Наличие моторных автоматизмов, которые чаще замечают свидетели – это могут быть глотательные движения, жевательные, перебирание одежды, отсутствующий взгляд. Дебют заболевания чаще после 45 лет. Могут быть фебрильные судороги в анамнезе и недостаточный ответ на пробное лечение панических атак.

В литературе описано несколько случаев, мне попадались такие источники, когда лечили пациентов якобы с паническим расстройством в течение десятилетий антидепрессантами и транквилизаторами – не получали эффект. И только при очень длительном мониторировании электроэнцефалограммы получали наличие эпиактивности в головном мозге. Потом вызывали, провоцировали эти пароксизмы, и видели на электроэнцефалограмме специфические для эпилепсии изменения, и, собственно, ставили правильный диагноз и начинали правильно лечить таких пациентов.

Что такое эпилепсия? Это еще и вегетативный криз. Как изменяется гемодинамика при эпилепсии? Во-первых, повышаются колебания уровня скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии. У больных эпилепсией достоверно чаще случаются инсульты. Повышается вариабельность АД и ЧСС у больных эпилепсией по сравнению со здоровыми при проведении ортостатической пробы. Существование эпилептического генератора, к сожалению, дает возможность формирования синдрома дезинтеграции, что клинически проявляется сердечно-сосудистыми расстройствами. Мы видели таких пациентов, у которых сначала начинается вроде бы какой-то кардиологический приступ, сердечный приступ, и заканчивается все это генерализованным тонико-клоническим классическим приступом.

Возвращаясь к аффективным расстройствам, если говорить о тревожных расстройствах, хотелось бы упомянуть о генерализованном тревожном расстройстве. Это такое расстройство, которое не так давно выделили и не так давно на него стали обращать внимание. Оно характеризуется чрезмерным и неконтролируемым беспокойством по поводу своего здоровья, близких, личных переживаний, финансовых проблем и собственного будущего.

Эпидемиология ГТР. Примерно от 3% до 5% населения могут в течение жизни заболеть. Возраст начала – чаще до 25 лет. Даже больше скажу, чаще это вообще детский возраст. Женщины больше подвержены заболеванию, чем мужчины. Если говорить о детях, то детям вообще чаще всего не ставят этот диагноз. Им ставят синдром вегетативной дистонии, и тоже не ведут правильно таких пациентов. И, уже вырастая, они приходят к взрослым неврологам со своими детскими проблемами. Очень высок риск хронизации процесса. Течение осложняется коморбидными расстройствами – до 90% случаев туда включается еще паническое расстройство, агорафобия, социальные фобии, большое депрессивное расстройство, дистимии. И около двух третей пациентов имеют риск возникновения рецидивов в течение года.

По другим данным, в США заболеваемость – 30%. 12-месячный показатель распространенности – 18%. Затраты на лечение тревожных расстройств (опять в США) составили в 1990-м году 42 миллиарда долларов.

С чем связаны такие затраты? Во-первых, это прямые затраты: госпитализация, вызов скорой помощи, лекарства, которые отпускаются по рецепту, и огромное количество консультаций врачей, которые не могут поставить пациенту свой диагноз: гастроэнтерологический, кардиологический, и так далее. Косвенные расходы связаны с прогулами на работе, в школе, снижением производительности труда, безработицей, злоупотреблением психоактивными веществами, наркоманией и даже самоубийствами.

Вам представлены критерии по DSM-IV. Это состояние должно длиться шесть месяцев и более, также должны встречаться три и более следующих симптомов, представленных на этом слайде. В том числе нарушение сна, обратите, пожалуйста, на это внимание.

Вот критерии по МКБ-10, шифруется буквой F, и соответственно, это психиатрический диагноз. Но обычно наши пациенты говорят, что они не пойдут к психиатру, потому что они не чувствуют у себя психического расстройства, и интернисты, неврологи, терапевты вынуждены лечить таких пациентов.

Если говорить про сон, то 70% пациентов с генерализованным тревожным расстройством жалуются на нарушения сна, поэтому это повод включить инсомнию в список основных симптомов тревожного расстройства, и пациенты имеют как трудности с засыпанием, так и частые пробуждения в течение ночи.

При полисомнографии мы выявляем неспецифические расстройства. И саму полисомнографию при генерализованном тревожном расстройстве крайне редко делают. Это очень дорогостоящая процедура, поэтому ее, собственно, практически нигде и не делают. Дело даже не столько в дорогом оборудовании, сколько там очень трудоемкий процесс, потому что на целые сутки занимается помещение, занимается доктор. Доктор должен все это описать, правильно все расшифровать. Медперсонал должен подключить огромное количество датчиков. Но если говорить о клинике, то установлена позитивная корреляция между уровнем тревоги и количеством пробуждений. И если не говорить о просто расстройствах сна, а говорить о синдроме апноэ во сне, то, в общем-то, золотой стандарт – это полисомнография, потому что есть совершенно четкие полисомнографические критерии.

Если говорить о фармакотерапии тревожных расстройств, на первом месте у нас стоят антидепрессанты: это СИОЗСы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; трициклические, тетрациклические антидепрессанты; антипсихотики, антиконвульсанты, а так далее, вплоть до антигистаминных препаратов. Но надо всегда помнить, что многие психотропные препараты, которые и так наши терапевты, к сожалению, не очень любят назначать, которые используются для лечения тревоги, могут вызывать нарушения сна, либо обострять уже имеющиеся нарушения сна.

По данным западной литературы более эффективными методами признается когнитивно-поведенческая терапия, и она стоит на первом месте, и затем только снотворные препараты, короткими очень курсами, если имеет место инсомния.

Хотелось бы вам представить одно исследование лонгитудинальное (с 2003 по 2007 год, 10 тысяч пациентов). Пациентам с генерализованным тревожным расстройством почти в 50% случаев назначали СИОЗС, в 6% – ингибиторы серотонина и норадреналина, и в 34% – бензодиазепины. Бензодиазепины были начальным этапом у одной трети пациентов. Средняя продолжительность составила около месяца. Но один из пяти пациентов, начинающих лечение бензодиазепинами продолжал лечение свыше 90 дней. И я думаю, что для вашей практики это тоже вовсе не открытие. Наши пациенты привыкают к бензодиазепинам и считают их панацеей.

В этом исследовании были изучены расходы здравоохранения за год до постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства и в течение года после постановки. Обратите внимание, предварительные расходы составили пять тысяч долларов, а уже последующие – семь тысяч долларов. Прирост этих денег был связан непосредственно с фармакотерапией только в 18% случаев, а все остальное – это обострение уже существующих заболеваний, либо обнаружение новых каких-то заболеваний, либо поиск этих самых новых внутренних заболеваний. Потому что пациент обычно не останавливается: «У меня болит, давайте найдем, почему у меня болит. И мне не важно, сколько обследований вы мне будете делать».

Если говорить о тревожных расстройствах и инсомнии (тоже данные зарубежной литературы), то наиболее часто применяемые препараты это Тразодон и Миртазапин (антидепрессанты) и бензодиазепины. Собственно, бензодиазепины стандартом лечения инсомнии были около 20 лет, и являлись распространенным методом лечения, тревожных расстройств в том числе.

Я думаю, что обо всех минусах бензодиазепинов вы все знаете – хочу еще раз напомнить. Высокий риск возникновения зависимости и седации, повышенный риск промышленного и дорожно-транспортного травматизма; неонатальная и младенческая смертность при использовании на поздних сроках беременности; значительная часть пациентов получающих бензодиазепины имеет риск усиления тревоги после отмены такой терапии. Если мы говорим о пожилых пациентах и долговременном использовании, то это риск развития привыкания, когнитивный дефицит, увеличение частоты падений у людей старшего возраста. То есть это уже такие глобальные проблемы.

Какова альтернатива? Если есть инсомния при тревожных расстройствах, давайте использовать очень коротко снотворные препараты, не больше пяти дней, а лучше и трех дней, и объяснять пациентам, что надо пересматривать гигиену сна, то есть то, как мы к этому сну относимся. Если говорить о снотворных препаратах, хотелось бы сказать вам о Донормиле – это доксиламина сукцинат, блокатор гистаминовых рецепторов. Оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие. Очень важно, что оказывает седативное действие – то есть, имея тревогу, пациент может еще немного успокаиваться при приеме препарата. Препарат выпускается в таблетках по 15 миллиграмм. И что очень важно, увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Выраженность его седативного действия сопоставима с барбитуратами, то есть достаточно высока. Имеет относительные противопоказания по отношению к апноэ во сне. И как уже сказали, мы эти апноэ не выявляем, то есть мы не регистрируем их, поэтому мы можем только предполагать и должны применять более-менее безопасные препараты снотворные. Отсутствие привыкания и зависимости. Применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивной функции, и можно его применять на протяжении всего периода беременности. В частности, доксиламин в западной литературе очень активно используется для лечения токсикоза первой половины беременности.

Принципы, которые должны соблюдаться при нарушениях сна. Во-первых, это назначение лекарственных средств в течение суток с максимальной их концентрацией непосредственно перед сном и регуляция функциональных состояний мозга. Если мы назначаем транквилизатор на ночь, мы снижаем выраженность эмоционально-вегетативных реакций, особенно в фазе быстрого сна, когда чаще всего случаются разнообразные сердечно-сосудистые катастрофы. И если мы говорим про бодрствование, то мы должны поддержать длительное состояние расслабленного бодрствования, а не тревожного бодрствования, что, собственно, способствует улучшению сна.

На этом разрешите закончить. Спасибо за внимание.