ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия. Ответы на вопросы. Сметник В.П., Карева Е.Н., Марченко Л.А.

Сметник В.П., Карева Е.Н., Марченко Л.А.
08 Апреля 2014

Запись симпозиума в рамках III Международного Интернет Конгресса.

Вера Петровна Сметник, профессор, доктор медицинских наук:

– Вопрос: «Скажите, какой сейчас в норме считается возраст прекращения менструации? Спасибо». Значит, колебание возраста менопаузы – от 45 до 50 лет, в среднем 50-51 год в нашей стране. Однако есть преждевременная менопауза. Там все время идет спор: то ли это преждевременная недостаточность яичников – это 37-40 лет; ранняя менопауза – 40-45; дальше, до 55 лет – своевременная; после 50 лет – это уже поздняя менопауза, которая уже обязательно требует онкологической настороженности. Вопрос: «Уважаемые гинекологи, как долго после наступления менопаузы нужно принимать заместительную гормонотерапию?» Были всякие периоды в судьбе гормонотерапии особенно после этого невероятно сложного и шокирующего американского исследования «Инициатива во имя здоровья женщины». В среднем сегодня – это 5-7 лет. 5 лет – больше касается эстроген-гестагенных препаратов для женщин с маткой, а 7 лет и более – это монотерапия эстрогенами для женщин без матки, но если матка удалена не по поводу эндометриоза. Если матка удалена по поводу эндометриоза, то не назначается монотерапия эстрогенами, а на эту женщину следует смотреть, как на женщину с маткой.

Сегодня дискуссионный вопрос – уже решили, что, может, не стоит давать такие жесткие временные лимиты. Все зависит от мотивации женщины и от профессионализма врача. Если женщина категорически настаивает на продолжении лечения, если по всем параметрам для обследования любого человека раз в год необходимы маммография, УЗИ гениталий, онкоцитология – это самые главные – холестерин и все фракции, то в таких случаях можно и продолжить – это право женщины. Но вы пишите, что «учитывая, что женщина категорически настаивает, и противопоказаний для гормонотерапии нет, женщина предупреждена о необходимости более частой консультации и возможных осложнений, и она расписывается», – все. Поэтому сейчас решили, что не надо быть такими категоричными. Почему я сказала о (...)(02:46) для монотерапии эстрогенами? Как вы помните, в этом американском исследовании эстроген-гестагенные препараты прекратились через 5,2 года, а монотерапии эстрогенами женщинам без матки дали 7 лет. И главное, что увидели – на 23% снизился риск рака молочной железы. Вообще, надо забывать о нашей точке зрения о «вредоносных» эстрогенах, для молочной железы это все неправда. Дело в том, что если в эндометрии максимум митозов в первую фазу цикла, то в молочной железе все наоборот – максимум митозов во вторую фазу цикла овуляторно. Но и максимум апоптоза перед менструацией, потому что молочная железа готовится к беременности. Поэтому все-таки чаще более опасно долго продолжать комбинированную терапию, но у меня есть больные, которые продолжают и по 10 лет, и по 20 лет, и это право женщины. Наша задача – ее предупреждать и заставлять обращаться к нам часто. Ставрополь на связи, Сусанна Арташесовна.

Сусанна Арташесовна Гаспарян, профессор:

– У нас есть несколько вопросов, в частности к Ларисе Андреевне, если можно уже воспользоваться прямым эфиром. Лариса Андреевна, скажите, почему менструации являются провоцирующим фактором герпесвирусной инфекции.

Лариса Андреевна Марченко, профессор:

– Я могу вам отвечать?

Гаспарян С.А.:

– Позвольте мне высказать вслух свои суждения. Можно я сразу озвучу свои мысли Елене Николаевне, а потом вы уже будете выступать?

Марченко Л.А.:

– Да.

Гаспарян С.А.:

– Уважаемая Елена Николаевна, у вас была очень хорошая лекция. Но, к сожалению, у нас есть несколько мыслей отличных от ваших, в частности относительно препарата «Оралкон», о котором вы говорили, и оригинального препарата, который, понятно, называется «Микрогинон». Мы сегодня не говорим о том, чтобы лоббировать тот или иной препарат. Но я хочу сказать, мы только что посмотрели в Интернете средние цены по нашему региону, и у нас «Оралкон» стоит 120 рублей, а «Микрогинон» – 280 рублей, то есть в 3,3 раза цены, а разницы нет – это первое. Второе – мы, конечно, тоже несколько в теме оригинальных препаратов и дженериков и понимаем, что здесь имеет значение не только субстанция, а и составляющие препарата, который делается. И поэтому я не могу понять, как вы позиционируете этот препарат – как препарат для остановки кровотечения? Потому что «Микрогинон», исходя из литературы и из нашего опыта, мы все-таки больше используем сегодня с лечебной целью, а с контрацептивной – у него достаточно много побочных эффектов, в том числе остаточный андрогенный эффект. И если мы будем его рекомендовать молодым женщинам как контрацептив, то такие нежелательные эффекты, например, как акне вульгарис, я думаю, что им не понравится. Поэтому вот с какой целью вы хотите нам предложить использование этого препарата? А вообще наше мнение таково: если бы перед нами стояла сумочка-оригинал Louis Vuitton и ее китайский заменитель, я думаю, что каждый из нас при такой разнице цены выбрал бы оригинал. Спасибо заранее.

Елена Николаевна Карева, профессор:

– Спасибо большое за проявленный интерес. Начну с первого вопроса – насчет цены. К сожалению, аптеки, особенно если это не касается жизненно важных лекарственных препаратов, которые входят в список, то аптеки таким образом «балуются» – они могут играть ценами. То, что я говорила вам и приводила данные по поводу исследования доступности – мы брали и средний прожиточный минимум женщин в Московской области, не в Москве. В Москве немножко по-другому, а Московская область все-таки больше похожа на Российскую Федерацию в целом. Мы брали тоже не одну цену и не закупочные цены, а средние цены по аптекам. И поэтому, к сожалению, здесь возможны расхождения. Надеюсь, что на первый вопрос я ответила. Что касается показаний к применению, во-первых, в качестве кровоостанавливающей терапии различия только в дозе, я так понимаю, – это первое.

Что в качестве контрацептивного препарата? Многочисленные исследования показали, что «Левоноргестрел» не обладает андрогенной и проандрогенной активностью. То есть к сожалению, опять же в медицинской общественности она несколько инертна, она пользуется ну не то, чтобы слухами. Откройте материалы последних исследований – это материалы в рецензируемых международных журналах, где совершенно четко показано, что нет проандрогенного действия. На экспериментальных животных – да, есть. Но крысы, извините, даже по биохимическим параметрам – это далеко не люди. Поэтому бояться акне вульгарис у пациенток со сбалансированным собственным гормональным статусом не стоит. Вообще, чем хороши гормональные контрацептивы – извините, я вот так чуть-чуть отклонюсь в сторону – почему у нас снижается частота развития рака молочной железы, рака яичников и рака тела матки, с чем это связано? Да дело в том, что мы навязываем контролируемый ритм гормонов извне.

Мы убираем стихийные революционные колебания эндогенных гормонов, которые и могут провоцировать развитие гиперпластических процессов как фоновых процессов для развития онкологических состояний. Поэтому в принципе, если мы с вами используем препарат с «Левоноргестрелом» по безопасности в отношении свертывающейся системы крови – вы все это уже слышали – минимально, практически нет этих андрогенных эффектов у женщин реально, то это оптимальный вариант использования препарата у гармонизированных личностей. То есть у тех, у кого нет перекосов, нет гиперандрогенного состояния, нет гиперэстрогенного состояния. Для этих целей мы используем другие гормональные контрацептивы. Так что бояться здесь не нужно. Слухи развеиваются сейчас очень легко. Информация доступна, просто надо захотеть открыть и увидеть. Спасибо большое.

Марченко Л.А.:

– Сусанна Арташесовна, значит, ситуация обстоит так, что никто ведь не навязывает никому никакие препараты. Может больная покупать «Микрогинон», она верит в оригинальный препарат – пусть покупает. Но, к сожалению, мы должны контролировать ту ситуацию, когда пациентка уходит из кабинета, рвет этот рецепт и говорит: «У меня нет возможности купить за 300 рублей. Вот был бы за 100 – я бы купила», – понимаете? И поэтому мы с вами, к сожалению, и мне не нравится то, что мы – продавцы здоровья. Конечно, мне не нравится, что меня называют «продавцом». Но глобально мы – продавцы здоровья. Так нас больше волнует, чтобы мы могли обеспечить ей контрацепцию или обеспечить лечебный эффект, потому что не имеет значения, чем вы будете делать гемостаз: «Оралконом» или «Микрогиноном» – это не имеет значения, потому что мы должны остановить кровотечение. Но вы должны быть уверенным, что женщина купит препарат. И поэтому чем больше доктор знает препаратов, тем лучше, ведь мы всегда ограничены.

Вот что на слуху, то мы автоматически и выписываем, не задумываясь. А сколько у нас случаев, когда на гестагенах III поколения, на «Джесе»?.. Больная приходит и говорит: «У меня как был акне вульгарис, так еще больше стало». И я соглашаюсь: «Да, значит, вам не подходит», – понимаете? Потому что «Джес» как бы прописан с антиандрогенным действием, но это не значит, что у всех оно будет таковым. Поэтому конечно, для того мы и получаем какие-то новые знания. Но мы с вами сегодня не решим дискуссию, которая возникла на конференции по контрацепции, когда это было взрывом, бомбой! Но она накопившаяся, причем инициаторами были ученые-эпидемиологи всех Скандинавских стран. Вот они въедливые, и они все хорошо по полочкам раскладывают и наблюдают. Вот Вера Петровна рассказывала о датском исследовании, из него столько много вытащили, потому что 20 лет за этими медсестрами наблюдают. И теперь уже мы знаем, у кого не будет развиваться рак молочной железы не на гормонотерапии, а вообще, уже исходя из исходного гормонального профиля. Они получают очень многое, а мы много знаем, но все провалено, потому что мы ничего не систематизируем.

Сметник В.П.:

– Не регистрируем осложнения.

Марченко Л.А.:

– Да, не регистрируем осложнения. Я забываю об осложнении, мне не хочется о нем думать. Но вот, опять возвращаясь к этому случаю, просто он был буквально вчера, когда мы и Серова приглашали, и Кирющенко мы приглашали к этому случаю, потому что там активная мама была. Не мы назначали «Ярину» и «Джес» – замечательные препараты. Замечательные! Но произошел тромбоз венозного синуса – наша ошибка, не нашего института (она в первый раз к нам пришла). Ошибка гинеколога была в том, что она все время говорила: «У меня болит голова, меня качает». Я говорю: «Насколько тебя шатает?» Она говорит: «Утром встаю, иду в коридоре от одной стенки к другой», – ее бросает, 26-летнюю девочку, и никто на это не обращает внимания. Вот здесь у меня есть сразу вопрос: «Больная планирует операцию. Получает оральные контрацептивы. У нее варикозное расширение вен и повышенный фибриноген. Надо ли ей в послеоперационном периоде проводить какую-то антитромботическую терапию?» Проводим всем, но прежде всего у нее по жизненным показаниям делается эта операция? Три месяца – отменить оральные контрацептивы, и три месяца не давайте, потому что вот это условное гетерозиготное носительство лейденской мутации, которое возникает у всех особенно в первые месяцы приема. Чем дольше принимает, тем больше гемостаз привыкает, но оно возникает у всех.

Но у носителей мутации будет всегда присутствовать вот этот повышенный коагуляционный потенциал. На фоне отмены оральных контрацептивов он уйдет. И так как у этой пациентки варикозное расширение вен, согласно рекомендациям ВОЗ это не является противопоказанием для назначения оральных контрацептивов, если глубокие вены проходимы, если дуплексное сканирование. Через три месяца на эту больную, которая получала препарат, мы должны смотреть как на здоровую женщину. Высокий фибриноген? Мы не можем знать все. У нас есть сейчас специалисты по тромботическим осложнениям. У нас в институте доктор Кирющенко весь институт и акушерства, и гинекологию консультирует по этим вопросам. Вот у меня есть такой вопрос: «Женщине 25 лет, у нее беременность и перенесенный инсульт. Как ее вести?» Я вам прямо скажу, не знаю. Мы вызовем невропатологов, мы вызовем специалистов по гемостазу, и они будут решать, как вести больную со смежной патологией – инсульт в анамнезе, как во время беременности. Мы не можем все брать на себя, понимаете? Поэтому мы должны прислушиваться, получать какой-то багаж знаний и его правильно использовать.

Но вообще очень приятно, что вот так много народа слушает нас, и мы у вас учимся, и вы у нас учитесь. И мы, естественно, мечтаем поехать на эту дискуссию и все-таки решить, что люди, которые обладают массивом знаний, эпидемиологическими знаниями… Мы не можем сбрасывать со счетов, что в 1,7 раз на «Левоноргестреле» ниже тромботические осложнения, нежели на гестагенах III и IV поколения. Это ужасно, и я не хотела этого принимать как гинеколог-эндокринолог, потому что я радовалась, что есть новые гестагены. Но против фактов нельзя идти. Пока наши больные знают не меньше нас, СМИ об этом говорит и общественность. Мы должны сейчас затаиться и сделать так, как разумно, а дальше время нас рассудит. Но основа – не навреди пациенту, я думаю, так.

Сметник В.П.:

– Дорогие коллеги, эта конференция создана для того, чтобы мы все время делились какими-то знаниями. И это не значит, что мы – последняя инстанция. Каждый из нас имеет любимые препараты, правда? И они у нас любимые, они помогают. Коллеге говоришь, а он говорит: «Ты знаешь, у меня так не действует». Видимо, вот имея даже любимые препараты, мы настолько проводим суггестию пациенту, что тут, видимо, уже двойной эффект: он нам верит, и мы получаем больший эффект, чем другой. Поэтому конечно, мы не сбрасываем со счетов ваш личный опыт, но мы шаг за шагом добавляем новую информацию к нашим знаниям, вот и все. Это не последняя инстанция, и ваш опыт невозможно ликвидировать и говорить: «Нет, это уже не так». У меня тут есть один вопрос: «В Америке уже делают так, а вы, дескать, не знаете»…

Марченко Л.А.:

– Ну мы, во-первых, Европа, а не Америка.

Сметник В.П.:

– Нет, цель нашей конференции – информация. А вы живете, вы имеете опыт, вы это ассимилируете и принимаете, потому что вам принимать решение, которое касается конкретно каждой больной. И это не значит, что вот сказали так, и уже больше так делать нельзя. Это не является окончательной рекомендацией на сегодняшний день.

Марченко Л.А.:

– Вопрос по «Фамцикловиру»: «Какова частота гиподиагностики герпесвирусной инфекции?» 80% мы диагносцируем, 20% – типичной формы, все остальное – надо искать атипичную и бессимптомную. Вопрос: «Насколько безопасна прививка против вируса папилломы человека?» По сегодняшним данным она безопасная, насколько она будет эффективная – это, к сожалению, покажут годы. Я говорю не своими словами, а словами академия Сухих, так как он иммунолог. Ну он как иммунолог относится так очень скептически к тому, насколько долго будет работать. Время нас рассудит, не могу сказать. Вопрос: «Острая форма герпесвирусной инфекции у беременной, какие препараты рекомендованы для лечения, какие курсы?» Разрешен только «Ацикловир», и лечится первичный эпизод заболевания, если она во время этой беременности заболела генитальным герпесом. Рецидивы и обострения во время беременности не лечат.

А в вашем Порядке ведения беременных написано, что с 36-37 недель беременности больным с тяжелыми формами генитального герпеса по подозрению за три недели до родов, чтобы ребенок, проходя через половые пути, не заразился от матери, надо давать «Ацикловир» 400 мг 2 раза в день три недели. Вопрос: «Как провести диагноз обострения генитального герпеса с проявлениями аутоиммунного заболевания, если есть оба эти заболевания?» Ну я не могу понять, почему герпетической лихорадкой будет реализовываться аутоиммунное заболевание. Видимо, что-то здесь недосказали, поэтому, к сожалению, не смогу ответить на этот вопрос. Вопрос: «Как вы относитесь к всеобщему скринингу практикующих гинекологов абсолютно на все инфекции, абсолютно всех пациенток по наличию антител в их венах?» Ну, по антителам, я глубоко уверена, – это не метод диагностики. Надо из очага брать анализы на возбудитель и ставить диагноз.

Сметник В.П.:

– Вопрос: «Как поступить врачу общей практики с женщинами, перенесшими хирургическую кастрацию по различному поводу, ведь у них развивается симптомокомплекс, с которым они не могут справиться? Гинекологи в рекомендациях ни слова не говорят о заместительной гормональной терапии». Вы просто обижаете нас, гинекологов. Если вы – врач общей практики, то направьте вашу пациентку к гинекологу-эндокринологу. При удалении яичников не по поводу злокачественного образования категорически показана заместительная гормонотерапия. И сразу же интересный вопрос из Саратова от Евгения Владимировича: «Женщин, перенесших кастрацию, необходимо лечить в первую очередь у кардиолога». Я, конечно, понимаю, чем это обосновано – он, видимо, кардиолог. И если к нему приходят с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы, то он думает: «Ну, о чем же думают гинекологи?» Поэтому конечно, кажется, что надо к кардиологу. Но гамма проявлений, потому что рецепторы к эстрогенам находятся и в костях, и в сердечно-сосудистой, и в урогенитальном и так далее. Поэтому лучше – гинекологи-эндокринологи, а они направят, если доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе, соответственно, к кардиологу и так далее.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Да, давайте еще один вопрос.

Сметник В.П.:

– Вопрос: «Женщине 40 лет. Резекция яичников эндометриоидной кисты, выраженные мигренеподобные проявления на второй день КОКов, тесты на тромбофилию отрицательные. Нужно ли переходить на ЗГТ?» Да, нужно – «Фемостон 1/5» или «Анжелик». Вопрос: «Скажите, а какие симптомы являются показанием для ЗГТ, так как (...)(21:55) проявления климактерического синдрома в США, например, уже купируются по-другому». Извините меня, пожалуйста, я регулярно выписываю журнал Menopause Ассоциации американских специалистов по менопаузе. В Америке в последние 3-4 года есть такие лекарства – биоидентичные гормоны. Такой шум, такой гам! Но что это, в конце концов, – толком никто не скажет. Дескать, производители говорят, что там есть и эстрогены, и прогестерон, и андрогены. В конце концов, Food and Drug Administration запретила применять эти препараты. Конечно, если тяжелые вегетативные симптомы, тогда – заместительная гормонная терапия, но никто не отрицает и возможность принятия фитоэстрогенов.