ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

Серов В.Н., Соловьева А.В.
05 Мая 2014

Алина Викторовна Соловьева, профессор:

– «Добрый день! Какова должна быть прегравидарная терапия при длительном анамнезе невынашивания беременности, выявлении через месяц после очередного самопроизвольного прерывания беременности на сроке 3 недели повышенного титра антител к ГХЧ и антител-маркеров антифосфолипидного синдрома?»

Уважаемые коллеги! Таким пациенткам действительно требуется обязательная подготовка. Если есть изменения гемостазы коагулограммы, то есть гиперкоагуляция, то показаны низкомолекулярные гепарины. Им обязательно показано назначение аспирина в дозировке 80-100 мл в качестве прегравидарной подготовки за 3 месяца. Далее, вы должны своими нежными руками и умным сердцем создать такой эндометрий пациентке, если это лептометрий, вы начинаете с эстрогенов, добавляете прогестины. Если есть увеличение глюкокортикостероидов, то есть гиперандрогения, тогда на день овуляции можно назначать глюкокортикостероиды в маленькой дозировке, чтобы произошел сброс. Естественно, таким пациенткам обязательно показаны витамины, фолиевая кислота за 3-6 месяцев. Если идти по такому пути, то, скорее всего, это поможет. К сожалению, не написан город, кто задал вопрос. Я бы сказала, когда мы будем в этом городе, и можно было бы пообщаться лично и посмотреть пациентку и проконсультировать более детально.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемы коллеги, напишите обращение к Алине Викторовне.

Соловьева А.В.:

– Обязательно напишите. Мы будем много ездить, у нас с Виктором Алексеевичем Радзинским в планах большое количество выездов, поэтому мы можем пообщаться.

Драпкина О.М.:

– «Как определить истинный дефицит фолиевой кислоты?»

Соловьева А.В.:

– Никак. Ведь это профилактическая мера. Я вам говорю о том, что у нас количество пороков в два раза больше, чем в Европе. По всей видимости, дефицита фолиевой кислоты у нас достаточно. Это же профилактическая доза, то есть нужно просто подготовить пациентку, не определяя дефицита фолиевой кислоты. Не нужно загружать себя анализами – ни себя, ни пациентку. Если она пришла, есть понимание, что есть доказательная база. Фолиевая кислота относится к доказательной базе. Нужно назначить профилактически и все.

Драпкина О.М.:

– «Возможна ли передозировка?»

Соловьева А.В.:

– Фолиевой кислоты – вряд ли. Мы с Владимиром Николаевичем говорили о том, что чтобы осуществить передозировку витаминов – это надо съесть два ведра витаминов. Ну, бывают дети, конечно, они съедают три тюбика какого-то лекарства. Но это практически невозможно.

Драпкина О.М.:

– «Сравнивали ли введение эритропоэтинов и витаминов по эффективности?»

Соловьева А.В.:

– Сравнивали. Эритропоэтины, конечно, самые мощные. И показания к ним, как правило, - острая кровопотеря. Если была острая послеродовая кровопотеря, и у пациентки гемоглобин 20-40, тогда уже возникают показания.

Про витамины мы говорим просто для поддержания состояния здоровья женщины в предгравидарной подготовке. Она должна прийти крепкая, здоровая, с достаточным количеством фолиевой кислоты в организме для того, чтобы снизить частоту пороков развития плода.

Драпкина О.М.:

– У вас большой клинический опыт. Есть связь, например, дефицит массы тела и дефицит фолиевой кислоты?

Соловьева А.В.:

– Конечно, с дефицитом массы тела девочке нужны абсолютно все витамины, не только фолиевая кислота. Ее нужно откормить булками, мясом, она должна быть в теле. Ну, не 45 же килограмм должны вынашивать беременность. Это глупость. Женщина должны быть… Индекс массы тела должен быть не меньше 20 для беременности. Норма – не меньше 18, но для беременности она должна быть не меньше 20, для того чтобы выносить этого ребенка достойно.

Драпкина О.М.:

– Вопрос из города Перми, доктор медицинских наук Сушко.

Соловьева А.В.:

– «Как вы оцениваете нарушение функции почек или нарушение утилизации кальция или железа при назначении витаминных препаратов?» Тут можно прочитать целую лекцию. Мы планируем быть в городе Перми. Функция почек должна обязательно оцениваться. Женщины, у которых есть нарушение функции почек и нарушение функции печени, прежде всего, должны быть как-то компенсированы, и не акушером-гинекологом. Должно быть понимание. Если у женщины хронический гастрит или хронический пиелонефрит или заболевания печени и почек, то это функция смежных специалистов. Это самая большая проблема на сегодняшний день, которая существует. Как только она беременна, ни один смежный специалист не хочет к ней подходить, он говорит: «Она беременна». Но ни я, ни Владимир Николаевич Серов, ни кто-то другой, мы не можем лечить те или иные заболевания. Здесь задача вообще – подготовить пациентку смежными специалистами для того, чтобы она в максимально компенсированном состоянии пришла к нам и сказала: «Я планирую беременность». А дальше мы уже можем приложить свои руки и помочь ей на этом пути. Поэтому оценивать функцию почек, конечно, нужно, и заниматься должны этим смежные специалисты.

Драпкина О.М.:

– Спасибо вам большое, Алина Викторовна!

Казань. «Спасибо. Как рады видеть уважаемого нами академика Серова. Ваши ученики Суворова В.А.»

Владимир Николаевич Серов, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Спасибо. Хороший вопрос.

Драпкина О.М.:

– «Выпускники Горьковского государственного медицинского института приветствуют вас, Владимир Николаевич! Помним и любим Вас очень! КалашниковА».

Серов В.Н.:

– Я кончал Горьковский медицинский институт, поэтому кто-то помнит.

Драпкина О.М.:

– «Бывает ли передозировка препаратами магния и к чему это может привести?»

Серов В.Н.:

– Передозировка препаратами магния, конечно, бывает. Поэтому говорится о том, что магний все-таки нужно применять либо по соответствующим шкалам в вопросниках, либо по определению магния в крови. Поэтому я не могу сказать, что можно легко его применять. Но если вы имеете признаки дефицита магния, - это стрессовое состояние, это, опять-таки, дефекты соединительной ткани, близорукость, варикозное расширение вен, судороги ног и целый ряд психологических признаков, которые говорят о том, что человек находится в стрессе, - обязательно применение магния оправдано. Конечно, хорошо было бы определять это биохимически. Кстати, это простой анализ. И я думаю, что со временем это наверняка будет применяться, потому что это для беременных важно. Я уже третий раз обращаюсь к тому, что преэклампсия и эклампсия – это явный дефицит магния. Пока что можно рекомендовать? Во-первых, широко можно применять препараты магния, как подготовку к беременности. Во-вторых, такие вещи, как судороги или непроизвольные сокращения мышц, во время беременности совершенно оправданы. Психологическое перенапряжение, которое говорит о стрессе, совершенно точно оправдано. Ну, и конечно, когда имеется группа риска преэклампсии – это гипертензия, это ожирение, диабет, или, скажем, анамнестическая преэклампсия, которая была уже. Но я еще раз повторяю, что я применяю этот термин как синоним гестоза, который имеет довольно широкое распространение. Потому что преэклампсия и эклампсия, к счастью, бывают не часто, но осложнения очень серьезные.

Драпкина О.М.:

– «Академику Серову большое спасибо за блестящую лекцию. Группа врачей Стерлитамаг. Как правильно оценить возможность назначения препаратов магния при диагнозе тревожности и депрессии в симптомокомплексе климактерического синдрома?»

Серов В.Н.:

– Магний должен обязательно применять в комплексной терапии. Конечно, им не вылечишь климактерический синдром. И вообще, надо помнить, что климактерический синдром надо лечить долго. Понимаете, когда доктор назначает какие-то препараты, даже заместительную гормональную терапию, на короткий период времени женщине становится лучше. Но это не лечение климактерического синдрома. Напомню, что, в среднем, климактерический синдром протекает от 3 до 5 лет. К сожалению, иногда бывает и дольше. Поэтому, конечно, когда вы рассчитываете на длительную терапию, то нужно помнить, что тяжелый климактерический синдром лечится только одним направлением – заместительной гормональной терапией. Там она оправдана, потому что в это время женщина резко страдает с точки зрения психологии, психики, соматики, а самое главное – она работать не может. А если все-таки это средней тяжести или легкий климактерический синдром, когда женщина собирается лечиться загодя, приходит к доктору и говорит: «А что будет, скажем, через месяц, через два?» Она боится, она знает, что синдром может быть очень существенным, тяжелым. Вот здесь магний вполне оправдан наряду с другими препаратами. Много сейчас говорят относительно естественных препаратов, которые содержат растительные эстрогены. Вообще-то, вылечить климактерический синдром или лечить его без гормональной терапии трудно. Поэтому растительные эстрогены выступают как заместительная гормональная терапия. Обязательно это нужно поддерживать магнием, в ряде случаев – седативными препаратами. Поэтому в свое время в Советском Союзе климакс лечили акушер-гинеколог, терапевт и невропатолог. Были кабинеты климактерия, это было в какой-то степени оправдано. Сейчас это, конечно, бессмысленно, но акушер-гинеколог должен быть в некоторой степени и терапевтом, и невропатологом.

Драпкина О.М.:

– «Владимир Николаевич, каков опыт комбинированной терапии, включающей ГЗТ и магний?»

Серов В.Н.:

– У меня лично, к сожалению, никакого. Я думаю, что пока и в нашей литературе этого нет. Это оправдано теоретически. Я думаю, что в ближайшее время появятся такие исследования. Ведь когда я говорил относительно выяснения дефицита магния, это была наша инициатива. Когда к нам российское общество стало обращаться относительно того, что весь мир применяет, а мы – как-то не очень. Вот мы при эклампсии его применяем, а раньше – нет. Мы тогда предложили: «Проведите исследование». И эти фирмы, которые занимались этим, инициировали это исследование. Я думаю, что в ближайшее время нужно инициировать исследования по климактерическому и предменструальному синдрому.

Драпкина О.М.:

– «Каковы максимально допустимые дозы в первом триместре беременности витаминов В12, В6, фолиевой кислоты, магния при тромбофилии с гетерозиготным вариантом мутации генов фолатного цикла?»

Серов В.Н.:

– Это вопрос сложный. Я не отвечу, может быть, непосредственно, но скажу принцип. Вот гетерозиготный вариант мутации – что это? Все витамины группы В здесь оправданы. Но вот другой вариант – тромбофилия. Она, кстати, и гетерозиготной может быть патологической, а может и не сказаться. Когда мы много с Александром Давыдовичем Макацария разговаривали (это, кстати, мой ученик, бывший мой студент и мой товарищ), мы часто на эту тему думали. Вот, скажем, у женщины во время беременности тромбофилия – генетическая, приобретенная, так называемая мультигенная тромбофилия, как предложили называть это профессор Бицадзе, Макацария. И никакой патологии нет, и все протекает благополучно. Почему? То же самое и к этому вопросу. Может быть определение тромбофилических факторов, а никакой патологии нет. Когда же она возникает? Вопрос, кстати, до конца не решен. Но я убежден, что патология тромбофилии возникает в результате неправильного системного воспалительного ответа. Когда системный воспалительный ответ преобладает, тогда возникает патология. Поэтому бороться надо, может быть, не столько с тромбофилией, сколько с оксидативным стрессом, который возникает сразу при беременности, и в дальнейшем – с воспалительным процессом, условно говоря, системным воспалительным ответом. То есть надо проводить детоксикацию. А как провести в первой трети беременности детоксикацию? Единственное – это поливитамины. Поливитамины все являются антиоксидантами. Мы знаем витамин Е, витамин С, которые вроде как бы больше антиоксиданты. Все витамины – антиоксиданты. Поэтому если хотите, чтобы при наличии тромбофилии беременность протекала благоприятно, назначайте поливитамины в сборном порядке. Поливитамины, которые официнально производятся. Это не нужно набирать один, второй, третий витамин. Это очень трудно, и не получится из этого ничего. Поливитамины, которые выпускаются, себя зарекомендовали. И плюс магний обязательно.

Драпкина О.М.:

– Вопрос из Челябинска. «Не является ли назначение витаминов риском развития онкологических заболеваний?»

Серов В.Н.:

– Этот разговор все время возникает. Сомнение возможно, трудно сказать, от чего возникает онкологическое заболевание. Я только скажу так: беременность – процесс острый, и во время беременности назначение витаминов обязательно. А вот после вы решите, как там будет – будете назначать или нет. Дело в том, что генез или патогенез онкологических заболеваний многообразен. И меня всегда настораживает и пугает, когда врачи говорят: «Вы знаете, от этого рак бывает» или «Это онкологическая опасность». Это не сестра осторожности, это мать безграмотности. Поэтому если надо назначать – назначайте. Если вы чувствуете, что у человека имеется астения, если он физически ослаблен, если ему трудно работать, если он находится в условиях, когда экология очень неблагоприятна. Кто, кстати, находится в благоприятной экологии? Так чем ему бороться, кроме витаминов?

Драпкина О.М.:

– Эльза Владимировна из Чебоксар спрашивает: «Есть ли четкие лабораторные критерии дефицита магния и особенности забора крови?»

Серов В.Н.:

– Это биохимический анализ крови, еще раз повторяюсь, он не сложен, сам по себе его легко наладить. Я скажу таким образом: вы знаете, несколько лет тому назад, примерно 10-12, определение тромбофилических факторов было относительной редкостью. Мы говорили так: «Мы жили, и до тромбофилии примерно то же самое было». Когда у человека возникала, допустим, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, мы говорили: «Ну, не совсем понятно. Может быть, не так повернулась, может быть, упала, еще что-то». То есть мы не знали причины и видели только осложнения. Когда стали определять тромбофилию, оказалось, что ее можно определять практически во всех лабораториях нашего региона. Я не говорю, конечно, в небольших учреждениях, скажем, в сельской местности. А в областных учреждениях все определяют, очень много специалистов. То же самое и с магнием. Магний определяется, только есть одна особенность: если вы определите нижнюю границу магния 0,8 миллимоль, то это означает, что дефицит его может быть значительно больше. Поэтому наряду с биохимическим определением надо обязательно рассматривать эти так называемые тесты. Тесты, по сути дела, определяют стрессовое состояние. И если есть, конечно, дефицит развития соединительной ткани.

Драпкина О.М.:

– «Входит ли в ОМС определение дефицита магния?»

Серов В.Н.:

– Нет, к сожалению, и об этом уже говорили. В стандарты не входит, в ОМС не входит и бесплатно не дается. Поэтому как-то надо думать, чтобы это дело развивалось у нас. Но если мы не будем никаких шагов делать, то и не разовьется.

Драпкина О.М.:

– Доктор из Калуги, Земельников В.Г.: «Какова эффективность энтерального введения магния?»

Серов В.Н.:

– Нет, такого не знаю, не могу сказать. Но я знаю другое. Когда имеется преэклампсия, то я думаю, что все знают, как вводится магний. Кстати, магний вводится и внутривенно. И надо сказать, что для лечения эклампсии это совершенно оправданная вещь, известная. Есть существующие схемы лечения, они хорошо известны.

Драпкина О.М.:

– Какова ситуация с дефицитом йода?

Серов В.Н.:

– С дефицитом йода ситуация очень трагическая, я бы сказал. Наша страна находится в состоянии континентальности, мы очень далеко от морей и океанов, особенно средняя часть России. Наш средний россиянин получает в день примерно 150 мг йода. А японцы – примерно 600 мг. Американцы – 600-800 мг. Я в шутку иногда говорю, что, наверное, поэтому японцы такие умные. Дело в том, что дефицит йода – это очень существенная вещь. Вы, наверное, помните, что у нас в стране йодировалась соль, и мы получали соль с йодом. Но, к сожалению, йод возгоняется, он из соли очень быстро уходит. Поэтому есть препараты йода с белком – вот эти препараты абсолютно оправданы. А дефицит практически повсеместный. Только те, кто живут близко к морю, не имеют дефицита йода. У нас потребление, по крайней мере, в 3 раза меньше, чем полагается, и у беременных тоже. Это, кстати, абсолютно необходимая вещь. Есть такой препарат «Йод-Актив», он выпускается нашей отечественной промышленностью. Он имеет как раз соединение с белком и хорошо усваивается. Поэтому йодировать соль пытались повторно, но, к сожалению, это малоэффективно.

«Есть ли группы риска, которым внимательно нужно оценивать уровень магния?» Группа риска – это преэклампсия.

«Кальций является антагонистом магния?» Нет. Кстати, кальций и магний улучшают друг друга.

Драпкина О.М.:

– Синергизм у них.

Серов В.Н.:

– У них нет антагонизма, поэтому тут не страшно. Когда назначают кальций, конечно, нежелательно назначать железо – это антагонисты. А кальций с магнием – нет.

«Магний В6, были жалобы на сердцебиение…» Да, кстати, я забыл про этот вопрос. Дело в том, что нарушение ритма практически во всех случаях сопровождается дефицитом магния. Но это тоже сейчас терапевты активно, активно применяют магний. Конечно, у беременных тоже это необходимо.

«Грудное вскармливание». Вот тут я специально не сказал, не знаю, об этом надо еще со специалистами подумать, рассмотреть.

«Какие препараты магния предпочтительнее беременным?» Ну, препаратов магния немного, поэтому я тут… Их всего три препарата. Те, которые рекомендуются.

«Как диагностировать дефицит?» Я уже сказал – по крови. А в основном, по анкетным данным.

«Взаимосвязь между уровнем магния и уровнем липидов». Тут ситуация такая: при нарушении липидного обмена количество магния уменьшается. Поэтому при ожирении, метаболическом синдроме показано.

Передозировка магнием у беременных практически невозможна. Поэтому когда это применяют по официнальным, рекомендованным схемам, - невозможно. То же самое, как и витаминотерапия. Конечно, все можно передозировать, можно и 20 препаратов назначить, но это будет уже не совсем здоровый доктор. Поэтому ссылаться на это, наверное, нет смысла.

«Возрастные особенности». С возрастом снижается, и климактерический синдром протекает плохо.

«Как влияет на другие органы, сосуды, сердце?» Как мы уже говорили, в первую очередь, это аритмия.

«Можно ли пить минеральную воду?..» Да, есть минеральные воды, которые содержат магний. Он должен быть указан в этих минеральных водах, и это, конечно, полезно.

«Можно ли заранее, перед беременностью?..» Обязательно. Когда мы говорим относительно предгравидарной подготовки, то это витаминизация, йод и магний.