ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Дискуссия: комментарии экспертов, прямые включения с городами-участниками.

Синякова Л.А., Синопальников А.И.
05 Мая 2014

Александр Игоревич Синопальников, профессор:

– «Какие препараты предпочтительны у больных с диабетической невропатией?». В данном случае речь идет о препаратах, которые характеризуются минимальной почечной экскрецией, либо в противном случае, если речь идет о препаратах, которые выделяются почками или минируются почками, то речь идет о необходимости корректировать их дозу с учетом клиренса креатинина. Я думаю, что это, конечно, бета-лактамы, но в известной степени к ним могут быть отнесены и фторхинолоны. Такие макролиды предпочтительны с позиции резистентности к антимикробным препаратам – возбудителям внебольничной пневмонии.

А это коллега из Ростова-на-Дону, Ирина Яковлева Ушакова. Вы знаете, уважаемые коллеги, дело в том, что если раньше мы говорили о предпочтениях так называемых 16-членных макролидных антибиотиков, а именно спирамицина, с некоторых пор в нашем арсенале появился джозамицин. До этого, особенно в педиатрической практике, с успехом использовался и используется до сих пор мидекамицин. А полагая, что именно к этим препаратам в меньшей степени развивается вторичная устойчивость пневмококка – основного возбудителя внебольничной пневмонии, то сегодня у нас такой уверенности нет, и последние результаты исследования ПеГАС, ПеГАС-III говорят о том, что все макролиды сравнимо одинаково активны в отношении наиболее вероятного возбудителя пневмонии – пневмококка.

Поэтому здесь выбор макролида надо ставить не в связи с меньшим или большим риском встречи с лекарственно-устойчивым пневмококком, а простотой режима дозирования, удобством режима дозирования и профилем безопасности. Я думаю, что этим требованиям в наивысшей степени отвечают, конечно, современные макролиды.

«Крюкова Татьяна Ивановна из Липецка. Здравствуйте, какие наиболее эффективные противовирусные препараты, их названия?». Вы знаете, уважаемые коллеги, я бы хотел быть правильно понятым, но на сегодняшний день так называемые противовирусные препараты, особенно если речь не идет о вирусе гриппа, имеют весьма слабую доказательную базу. Поэтому я не хотел бы для столь широкой аудитории называть эти препараты, боясь быть уличенным в протекционизме совершенно ненужном и незаслуженном.

Поэтому ограничимся тем, что на сегодняшний день известно лишь одно – самыми эффективными противовирусными препаратами в отношении вируса гриппа являются ингибиторные нейраминидазы. Это озельтамивир и занамивир, к ним вероятно в какой-то степени может быть отнесен ингавирин, хотя, понятное дело, доказательная база этого препарата несравненно меньше таковой как у ингибиторов нейраминидаза, вот, пожалуй, и все. Что же до других препаратов, то здесь, видимо, я недостаточно компетентен, чтобы, так сказать, заниматься их объективной характеристикой.

«Ухом слышны влажные хрипы, притупление звука, на рентгенограмме все нормально. Ставить ли диагноз пневмония?». Очень хороший вопрос, он возвращает нас к давно существующей полемике среди терапевтов и пульмонологов о так называемой клинически диагностируемой, но глазом невидимой пневмонии. Я думаю, что в этой ситуации для дальнейшего правильного тактического ведения следует согласиться на первом этапе с диагнозом пневмония и начать без промедления антимикробную терапию одним из потенциально эффективных препаратов, но объяснить самому себе, почему рентгенолог не видит столь ожидаемого пневмонического фокуса.

Возможно, в части случаев это раннее рентгеновское обследование и в этом смысле следует повторить лучевое обследование через 24-48 часов. Возможно в части случаев речь идет об экзотическом возбудителе, в частности Pneumocystis jirovecii, но следует добавить, что в данном случае речь идет о том, что пневмоцистная пневмония довольно редко встречается в реальной практике кроме, пожалуй, случаев синдрома приобретенного иммунодефицита и относительно редких случаев пересадки донорских органов. Но в любом случае я думаю, что тактически правильно было бы начать антимикробное лечение, но диагноз пневмония это всегда диагноз клинико-рентгенологический, поэтому в отсутствие рентгеновского подтверждения этот диагноз будет неполным или неопределенным.

«Каков восстановительный период после пневмонии?». Если говорить о возможных сроках клинического улучшения или выздоровления, то он обычно определяется сроком в 21-28 дней, но имеются данные, говорящие о том, что даже после этого столь продолжительного срока сохраняются определенные изменения не только в респираторной системе, но и в кардиоваскулярной системе. И, как показывают длительные проспективные наблюдения за пациентами, переносящими интеркуррентную пневмонию, особенно речь идет о пациентах второй половины жизни, с серьезным (…) (00:05:10) фоном. Показатели проспективной летальности у них оказываются существенно выше таковых у больных, не переносящих пневмонию, пусть даже и не тяжелого течения. Поэтому говорить о восстановительном периоде, сколь он продолжительный, довольно сложно. Можно оперировать цифрами 6 месяцев, 12 месяцев, но боюсь, что внятного ответа на этот вопрос не знает никто.

«Возрастные особенности внебольничных инфекций нижних отделов дыхательных путей». Вероятно аноним, который задает этот вопрос не подписавшись, имеет в виду этиологические различия, потому что о различиях клинических можно говорить до бесконечности. Я думаю, что этиологические различия, особенно если речь идет о внебольничной пневмонии, потому что понятное дело, что бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких это удел лиц второй половины жизни, касается, прежде всего, значимого вклада так называемых атипичных возбудителей лейкоплазмы и хламидофила пневмонии в этиологию пневмонии у молодых. И, напротив, практически отсутствие подобных возбудителей в этиологической структуре пневмонии у лиц пожилого или старческого возраста.

«Какому препарату отдать предпочтение у курильщиков?». Очевидно, что в данном случае речь идет, наверное, о развитии внебольничной пневмонии у курильщика, поскольку в противном случае хронический бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких является если не облигатными, то весьма часто встречающимися заболеваниями у людей длительно интенсивно куривших или курящих по-прежнему.

В данном случае речь идет о препаратах, которые активны в отношении не только пневмококка, но и гемофильной палочки. Я думаю, что все те, о которых мы упоминали в контексте лечения инфекционных обострений хронического бронхита или хронической обструктивной болезни легких это защищенные аминопенициллины, это цефалоспорины оральные II и III поколения, это современные макролиды с антигемофильной активностью. И, конечно же, это респираторные линолы и фторхинолоны вполне могут отвечать строгим требованиям предпочтительности назначения у людей курящих.

«Нужно ли увеличивать дозу антибактериального препарата у пациентов с весом более 150 килограмм?». В данном случае речь идет о том, что, я не знаю, насколько часты эти пациенты в вашей практике, откровенно говоря, я едва ли не впервые сталкиваюсь с подобного рода вопросом, и у меня таких пациентов, откровенно, не было еще ни разу. Но надо иметь в виду, что речь, возможно, идет о назначении антибиотиков, эффективность которых зависит от дозы либо от времени достижения антимикробного эффекта.

В данном случае я думаю, что увеличение дозы препарата более уместно для фторхинолонов. И в частности, скажем, если мы говорим о левофлоксацине сегодня достаточно подробно, то вполне уместным кажется назначение у людей с избыточной массой тела, а в данном случае речь идет о патологическом ожирении, скажем, с 500 миллиграмм один раз в сутки до 500 миллиграмм утром и вечером. Либо назначение одной из доступных сегодня высокодозных форм левофлоксацина – 750 миллиграмм один раз в сутки.

Любовь Александровна Синякова, профессор:

– «Пожилой пациент с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, анализ мочи по Нечипоренко 10-20 тысяч лейкоцитов, симптом Пастернацкого отрицателен. Чем лечить?» В первую очередь нужно понять, чем болеет указанный пациент. Мы должны не заниматься лечением анализом, а пациент нуждается в тщательном обследовании. Учитывая, что это пациент старшей возрастной группы, возможно, у него есть аденома предстательной железы. Важно понять, есть у пациента остаточная моча или нет. То есть пациент нуждается в тщательном обследовании, но в первую очередь хотелось бы понять, почему ему назначен анализ мочи по Нечипоренко и объяснили ли пациенту как правильно собрать эту мочу для анализа. Он нуждается в дополнительном обследовании.

«Знакомые урологи очень любят все подряд лечить левофлоксацином в дозировке 1 грамм 10 дней. Верно ли это?». Нет, неверно. Во-первых, мы понимаем, что левофлоксацин очень эффективный препарат при лечении, при применении у пациентов, страдающих как инфекциями нижних, так и верхних мочевых путей. Безусловно, это антибиотик резерва, и мы должны его применять по показаниям. Мы видим, что резистентность к этому препарату растет даже при неосложненных инфекциях мочевых путей, поэтому в настоящее время при неосложненных острых циститах также, как и все остальные фторхинолоны левофлоксацин отнесен к альтернативным препаратам. Больше того написано «Следует избегать назначения этого препарата в любом возможном случае». Поэтому это неверно.

«Стоит ли начинать с норфлоксацина лечение инфекции мочевых путей?». Если речь идет об остром цистите, мы должны соблюдать те рекомендации, которые есть в России и это международные рекомендации. В рекомендациях прописано, что препаратами выбора при остром неосложненном цистите является фосфомицина трометамол и для России (это второй препарат) это фурамаг. Мы должны следовать этим рекомендациям. Если же речь идет о пациентке, которая страдает рецидивирующей инфекцией, тем более, мы не можем начинать ни с какого препарата огульно, мы должны изучить результаты бактериологического исследования и выбрать тот препарат, к которому чувствительны возбудители, выделенные у данной пациентки.

«Любовь Александровна, большое спасибо за интереснейшее сообщение. Крюкова Татьяна Ивановна, Липецк. Скажите, насколько эффективен препарат макмирор местно и перрорально. Спасибо». Указанный препарат не является препаратом выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей, поэтому не может быть рекомендован как препарат выбора.

«Нужно ли лечить лейкоцитурию 5-10 тысяч у пожилых пациентов?». Еще раз хочу подчеркнуть – мы не должны заниматься лечением анализов, мы должны выявлять источник лейкоцитурии и после этого только подбирать терапию.

«Шахова Эмма Акимовна, Владикавказ. При рецидивирующей инфекции что лучше выбирать?». Я думаю, что нужно было более четко сформулировать вопрос: «При рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей».

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Видимо да.

Синякова Л.А.:

– По-видимому, при рецидивирующем цистите. Если речь идет об антибактериальной терапии, то препараты выбора я перечислила, поэтому я думаю, что не стоит повторяться. Они должны выбираться с учетом результатов бактериологического исследования.

«Крюкова Татьяна Ивановна. Как вы относитесь к витализину? Спасибо». Положительно. Не может быть препаратом выбора при инфекции нижних мочевых путей, но в составе комбинированной терапии применение возможно.