ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Клинический разбор.

Ивашкин В.Т.
15 Мая 2014

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Мы поговорим с вами действительно о вещах простых, обыденных, часто встречающихся в нашей повседневной практике и в практике терапевта. Я попрошу слайд. Речь пойдет о двух пациентах с язвенной болезнью. На этих двух примерах мы немножко с вами отдохнем от того хитросплетения схем, знаний и необходимости глубокого проникновения в ренальную функцию, в ренальный кровоток и последствия нарушений кровотока ренальной функции.

Итак, давайте поговорим о первом больном. Пациенту 44 года. Поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастре, на периодическое вздутие и урчание в животе. Надо сказать, что этот пациент жалуется на эпигастральные боли на протяжении уже долгого периода времени (примерно 15 лет). Причем обратите внимание на характер болей. Боль возникает натощак и уменьшается после приема еды. Я думаю, на основании только этого комплекса (натощаковые боли, уменьшающиеся после еды) вы спокойно можете заподозрить наличие у вашего пациента как минимум дуоденита, а скорее всего вы подумаете о возможности наличия у него язвы двенадцатиперстной кишки. Голодные боли, снимающиеся едой. Почему пациент так долго терпит? Боль носит умеренный характер и не очень интенсивная по ночам, хотя есть и ночные боли.

В августе 2012 году у пациента ухудшилось состояние, возникла кинжальная боль. Кинжальная боль – это такой студенческий симптом, который сразу заставляет нас заподозрить возможную перфорацию язвы. Пациент экстренно госпитализирован в хирургический стационар. Действительно диагностирована перфорация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хирурги, как это сейчас принято, выполнили ушивание язвы. После выписки пациент по рекомендациям врачей получал ингибиторы протонной помпы. Обратите внимание «ингибиторы протонной помпы». То есть внимание на возможность наличия у нашего пациента инфекций хеликобактер пилори не было обращено должным образом.

Но амбулаторно после этого (по всей вероятности после рекомендации) пациент обнаружил при амбулаторном обследовании антитела хеликобактер пилори. Титр этих антител был выше референсных значений. Если пациент не получает на предшествующих этапах эрадикационную терапию, то обнаружение иммуноглобулина G, направленного против антигенов хеликобактер пилори, действительно является истинным тестом, позволяющим говорить о наличии у нашего пациента инфекции хеликобактер пилори.

У пациента ухудшение состояния с апреля 2013 года, когда вновь появились эпигастральные боли. Пациент госпитализирован. Состояние относительно удовлетворительное при госпитализации. Индекс массы тела 26, он нормостеник. И со стороны других органов и систем особых, привлекающих к себе знаков нет. Артериальное давление в пределах нормальных значений. Показатели крови также. Нормальный уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита – все в порядке. Со стороны биохимических показателей также каких-либо отклонений нет.

Больному естественно проведена электрогастродуоденоскопия. Вы видите на левой картинке умеренное количество секрета с примесью желчи, складки рельефные продольно расположены, как и полагается. Слизистая желудка гиперемирована неравномерно. В антральном отделе, где визуализируется единичная точечная эрозия, это должно привлечь наше внимание. Мы видим классическую картину антрального гастрита не выраженного, а такого катарально эрозивного. Но если учесть тот факт, что длительное время у пациента дуоденальная язва, у пациента высокий уровень антител хеликобактер пилори и антральный гастрит, то мы просто на 99 % можем заключить, даже не определяя хеликобактер, что у него имеется инфекция хеликобактер пилори. Антральный гастрит – это своеобразное вместилище инфекции хеликобактер.

Дальше эндоскоп введен в двенадцатиперстную кишку. Вы видите двенадцатиперстная кишка деформирована и язва, покрытая фибрином, то есть речь идет об активно живущей язве двенадцатиперстной кишки, что тоже подтверждает наше предположение о наличии хеликобактер пилори.

По существу, все эти факты дали нам основание для проведения эрадикационной терапии на протяжении десяти дней, как и полагается по международным рекомендациям.

Ингибиторы протонной помпы, в частности париет по 20 мг два раза в день. Обратите внимание, что в последние годы дозы ИПП все-таки мы стали применять более значительные, чем те, которые рекомендовались после первоначальных андомизированных клинических исследований. Просто практика жизни показала, что большие дозы ингибиторов оказываются более эффективными. И два антибиотика: «Амоксициллин» два грамма в сутки и «Кларитромицин» грамм в сутки. Всасывающиеся антациды после еды и продолжение приемов ИПП после эрадикационной терапии на протяжении четырех–шести недель.

Таким образом, при контрольной гастроскопии дуоденоскопии через три недели у пациента исчезли эрозии в антральном отделе желудка и язва двенадцатиперстной кишки, по существу, также исчезла. Это классический пример классического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с успешным исходом, обусловленным правильно выполненной эрадикационной терапии.

Теперь давайте посмотрим следующее наблюдение. Это пятидесятилетний пациент. Он поступил с жалобами на боли, чувство тяжести в эпигастральной области. В отличие от первого пациента вот это неприятное ощущение переполнения, тяжести, болезненности – то, что молодые врачи объединяют общим термином «дискомфорт». Хотя я считаю, что такого симптома, как «дискомфорт» не существует. Дискомфорт надо расшифровывать. Что значит «дискомфорт»? Один испытывает дискомфорт, что у него сосущая боль в подложечной области, а другой испытывает дискомфорт, потому что он испытывает чувство быстрого переполнения (только начинает есть, и его распирает). Дискомфорт – это нечто, формирующееся на уровне сознания, поэтому необходимо расшифровывать каждый раз врачу, что конкретный врач вкладывает в это слово «дискомфорт».

Помимо этого, у пациента общая слабость, одышка при небольшой физической нагрузке и повышенная утомляемость. Обратите внимание на эти симптомы. Общая слабость и утомляемость может быть вызвана низким уровнем гемоглобина у пациента с язвенной болезнью, если имеет место кровотечение. Но у него нет кровотечения. Следовательно, мы должны объяснить одышку и повышенную утомляемость какими-то другими факторами. Какими же?

Взглянем на анамнез нашего пациента. В эпигастре боли его беспокоят с 1991 года, питался он хаотично и нерегулярно. Я должен сказать, что регулярность питания значительно важнее для любого из нас, чем характер питания. Строго соблюдать часы еды, завтрака, обеда, ужина, нежели искать какую-то изысканную диету и рацион. Поэтому, когда мы говорим с пациентами о том, как он питается, надо в первую очередь спрашивать о ритме питания: ритмичное питание или аритмичное питание. Вот аритмия в еде – это гораздо более негативный фактор, чем, скажем, ограничение в белках, жирах, углеводах и так далее, которые чаще всего бывают эфемерны, мы скорее переедаем, как правило, чем недоедаем. А вот ритм – это очень важная вещь, особенно применительно к лицам со склонностью к развитию функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Что характерно? Он махровый курильщик. Он начала курить с 12 лет и очень быстро количество выкуриваемых сигарет к юношескому возрасту у него достигло 40 в день на протяжении длительного времени. Ему 50 лет. Более 30 лет 40 сигарет в день. Обратите внимание. Когда мы задаем себе вопрос: откуда у пациента слабость, быстрая утомляемость и одышка? Ну, если курить по 40 сигарет в день, представляете, что там происходит с легочным кровотоком, с коронарным кровотоком, с паренхимой, в частности с миокардом и так далее.

Иногда мы забываем анализировать очень простые вещи. Курение – это очень простая вещь. Выясните, сколько человек курит, и попытайтесь потом связать ту симптоматику, которая наблюдается у этих пациентов, именно с интенсивностью и объемом выкуриваемых сигарет.

Итак, при гастроскопии выявлена язва двенадцатиперстной кишки. Периодически пациент принимал антациды, ингибиторы протонной помпы с положительным эффектом – на короткое время у него исчезала боль в эпигастральной области. Но эрадикационную терапию не проводили длительное время и не определяли инфекцию хеликобактер пилори.

С 2009 года отметил эпизоды распирания в эпигастре после еды и рвоту съеденной пищи – это уже тревожные симптомы. Это должно насторожить врача в плане возможности развития у пациента стеноза выходного отдела желудка. Это все действительно подтвердилось. Рвота приносила облегчение, и пациент за три года потерял в весе 30 кг. Вот это уже дефицит питания. Это нарушение трофологического статуса. В 2012 году под давлением родственников госпитализирован в хирургический стационар, где по данным гастроскопии и рентгенологического исследования был выявлен рубцовый стеноз привратника. Впоследствии выполненной операции пилоропластики и селективной проксимальной ваготомии после оперативного вмешательства почувствовал улучшение состояния в виде уменьшения болей в животе. Рвота больше не беспокоила.

Однако в ноябре 2012 года появилась резкая слабость, вслед за этим черный стул, мелена. Был экстренно госпитализирован и при гастроскопии выявлена большая язва желудка 6 см в диаметре с признаками состоявшегося кровотечения. Хирурги ушили язвенный дефект, то есть это была щадящая операция, не было резекции. И у пациента в этот период отмечается довольно резкое снижение гемоглобина до 80 г/л. По всей вероятности, сыграла роль кровопотеря во время операции, перед операцией. После выписки пациенту был рекомендован прием препаратов железа и обволакивающих препаратов, однако слабость сохраняется, он продолжает курить. При физической нагрузке опять одышка и утомляемость.

Конечно, это можно объяснить 80 г/л гемоглобина, но постепенно гемоглобин восстанавливается, а одышка и слабость остаются. Через два месяца пациент планово госпитализирован. При госпитализации мы видим, что у него среднее образование, он водитель, водит тяжелые грузовики на длительные расстояния. Вот вредные привычки: 40 сигарет в течение более 25 лет. Индекс курильщика = 480. Индекс пачка/лет = 50. Посмотрите, какой у него анамнез, ко всему прочему. Отец умер в 39 лет от инсульта, по всей вероятности артериальная гипертензия была у отца. У матери гипертоническая болезнь. Умерла в 63 года. Дети здоровы.

Вот так выглядит наш пациент. Вот здесь продольный рубец по средней линии живота. Обратите внимание на его проникотиненые пальцы, на часовые стеклышки и барабанные пальцы. О чем это говорит? Это говорит о том, что у него неблагополучно с легкими. У него хроническая гипоксемия, которая является следствием курения, следствием хронической обструктивной болезни легких, а эта болезнь у таких махровых курильщиков протекает иногда без локальной симптоматики, она дает только общую симптоматику. Одышка, слабость, быстрая утомляемость – вот вам проявление хронической обструктивной болезни легких курильщика, обусловленной хронической гипоксемией. Это очень важный фактор, казалось бы, рутинный, простой, малозначимый, неинтересный и не привлекающий внимание, но об этом надо помнить.

Биохимические и лабораторные исследования. Видите, кровь относительно так восстановилась. Цветовой показатель все-таки низковат 0,64, то есть гипохромия имеется. Гематокрит 30. Это говорит о том, что или не восстановлен гемоглобин после большой кровопотери или он «подкравливает» у нас. То есть речь может идти о хронической постгеморрагической анемии у пациента с ушитой язвой желудка.

Видите, антитела нормальные. Следовательно, у него нет хеликобактер пилори. Тогда возникает вопрос: а что же лежит в основе его рецидивирующего течения язвы? Посмотрели у него гастрин на всякий случай. А нет ли у него гастринома? Гастрин 200 пикомоль, что выше нормы в четыре раза, но это не тот уровень гастрина, который заставил бы нас подумать о гастриноме, об опухоли (...) (00:16:47) Это гастрин, который наблюдается у пациентов с хронической гипоксемией. Гастрин, который наблюдается у пациентов с атрофическим гастритом. Гастрин, который наблюдается у пациентов, принимающих длительное время ингибиторы желудочной секреции, как реакция на подавление желудочной секреции антральные G-клетки начинают выбрасывать повышенное количество гастрина. Действительно железо низкое, так что у нас есть все основания думать о хронической постгеморрагической анемии вкупе с хронической обструктивной болезнью легких у злостного курильщика.

Вот проведена эзофагогастродуоденоскопия. Вы видите, в желудке много слизи с примесью желчи. Слизистая желудка гиперемирована. Гастрит. Среднее тело желудка по малой кривизне к передней стенке виден язвенный дефект размерами до 3–4 см с отечными плотными краями, виден шовный материал. Язва прошита по поводу кровотечения. Угол желудка деформирован. Антральный отдел желудка деформирован постязвенными рубцами, привратник деформирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, слизистая гиперемирована, умерено отечна. Быстрый уреазный тест – отрицательный. Нет инфекции хеликобактер пилори. О чем же мы можем думать? Какой фактор может вызывать подобную реакцию желудка в виде непрерывно рецидивирующей язвы с кровотечением и так далее?

Были взяты препараты, и в препаратах картина хронического атрофического гастрита II–III стадии, активность – 2–3. Определяются участки некроза, нейтрофильные лейкоциты, грануляционная ткань. Нейтрофильный инфильтрат говорит об активно идущем гастрите. Пациенту назначен ингибитор протонной помпы, сукральфат, обволакивающий, препараты железа. Через четыре недели удалось повысить уровень гемоглобина, эритроцитов и немножко повысили железо.

При повторных биопсиях: в препаратах картина хронического атрофического гастрита сохраняется II–III стадии. Та же самая активность. Определяются участки некроза, нейтрофильные лейкоциты. То есть, короче говоря, мы добились симптоматического успеха, лабораторного успеха, но мы не добились морфологического успеха, мы не получили морфологической ремиссии у нашего пациента, следовательно, мы не достигли полной ремиссии, только клинико-лабораторная ремиссия, не морфологическая ремиссия.

Больной переведен в хирургическое отделение. При ревизии брюшной полости, видите, пенетрирующая язва желудка. Вот она видна слева. Больному проведена операция дистальной резекции желудка по Бильрот. Слева – это то, что на операционном столе, а справа огромная язва – это уже препарат.

Что же у нас остается для решения вопроса о причине такого торпидного резистентного к терапии течения язвенной болезни желудка? Хеликобактер пилори у нас отпадает, а вот то, что он курит, что у него имеется многофакторное воздействие на желудок – это безусловно.

Что же делает никотин и вообще компоненты сигарет с желудком? Во-первых, они потенцируют агрессивные факторы, увеличивают секрет соляной кислоты, продукцию пепсиногена, увеличивают продукцию вазопрессина (задняя доля гипофиза) и как бы способствуют колонизации в слизистой желудка инфекции хеликобактер пилори. Кроме того, они ослабляют защитные механизмы. Снижается кровоток в слизистой желудка за счет спазмирования приносящих артерий, угнетается регенерация слизистой оболочки в значительной степени за счет угнетения продукции эпидермального фактора роста и гастрина, которые являются трофологическими факторами слизистой желудка. Уменьшается продукция слизи главным образом (также здесь указано) за счет угнетения продукции простагландина Е. Значительно падает содержание внутриклеточного антиоксидантного фактора глутатиона. Система восстановленного окисленного глутатиона – это самая мощная внутриклеточная система, направленная на купирование реакции свободнорадикального окисления. Глутатион тоже снижается.

Далее никотин оказывает прямой стимулирующий эффект на париетальные клетки. За счет увеличения объема и количества париетальных клеток, за счет усиления соляной кислоты... Имеются никотиновые рецепторы на париетальных клетках. Далее увеличивается чувствительность М1-холинорецепторов, то есть увеличивается эффективность действия ацетилхолина, а это приводит к усилению базальной секреции соляной кислоты. Далее дегрануляция тучных клеток и стимуляция приводит к продукции гистамина, стимуляции гистаминовых рецепторов и усилению базальной и стимулированной секреции соляной кислоты.

Видите, никотиновые рецепторы имеются на париетальных клетках и на главных клетках, поэтому под действием никотина приходит усиление секреции пепсиногена, и секреции, и увеличение количества главных клеток. Пепсиноген 1 наиболее активный, наиболее агрессивный пепсиноген. Далее никотин оказывает стимулирующее влияние на норадреналиновые рецепторы супраоптических ядер гипоталамуса, это приводит к активации нейрогипофиза, увеличению поступления вазопрессинов в кровь, вазоконстрикции, усилению агрегации тромбоцитов и снижению кровотока в слизистой желудка.

Каким образом взаимоотносятся между собой инфекция хеликобактер пилори и курение? Видите, эрадикация эффективнее у некурящих – это большая группа исследований. Курение ускоряет процессы атрофии и кишечной метаплазии у H.pylori-позитивных пациентов. Никотин способен повышать активность вакуолизирующего токсина H.pylori.

В чем же особенности представленного, я бы сказал, наблюдения? Первое наблюдение было специально поставлено мною для разминки, там все сделано так, как нужно: вовремя поставлен диагноз, вовремя проведена эрадикация H.pylori. Удалось добиться и клинической, и лабораторной, и морфологической ремиссии – полной ремиссии. Во втором случае морфологической ремиссии добиться не удалось. Почему? Постольку злостное курение в данном случае явилось фоном и патогенетическим фактором язвенной болезни. Далее рецидивированные язвы проходило с образованием гигантской язвы и кровотечением после селективной проксимальной ваготомии. Ваготомия не удержала слизистую желудка от дальнейшего прогрессирования деструктивного процесса. Язвенный дефект сохранялся после операции ушивания на фоне продолжающегося курения.

Наконец, что характерно для таких ситуаций – это отсутствие яркой клинической картины, как правило, у курильщиков. Язвы, осложненные пенитрацией, поэтому этот фактор необходимо, конечно, держать в голове, когда мы имеем дело с упорно рецидивирующими язвами, особенно язвами желудка, и учитывать это в построении своей профилактической работы с пациентом и лечебной работы. Спасибо за внимание.