ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы.

, Ивашкин В.Т., Карпов Ю.А., Гиляревский С.Р., Арутюнов Г.П.
15 Мая 2014

Григорий Павлович Арутюнов, профессор:

– У меня несколько вопросов, уважаемые коллеги. Я приветствую Татьяну Геннадьевну, которая желает мне доброго дня. Она задает вопрос: «При уровне креатинина более 300 мкмоль/л возможно ли назначение сартанов или любого блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?». Уважаемая Татьяна Геннадьевна, ваш вопрос не такой простой, как кажется. Если вы спрашиваете, можно или нет, то да, в клинических исследованиях был такой уровень. Исследован, в частности, у Лозартана. Гораздо важнее, что в вашем вопросе прозвучал тот контекст, который волнует терапевта гораздо больше. Задайте вопрос, если вы терапевт, а не нефролог, с какой скоростью больной вышел на уровень 300 мкмоль/л, за какой временной интервал это произошло и сколько существует этот уровень. Не забудьте, что если это развивается хронически, то сейчас вас волнует уровень гемоглобина, уровень калия, как первый вопрос, и обязательно расчетные скорости клубочковой фильтрации. Вы, как терапевт, должны сейчас проконтролировать уровень соли, уровень белка, съедаемого вашим пациентом. И не забудьте, как терапевт, поинтересоваться о запорах у этого пациента, потому что любая констипация повышает кишечный азот, что ухудшает функцию этого пациента. Поэтому если вы терапевт и такие события произошли за короткий временной интервал, то консультация нефролога обязательна у вашего пациента. Это не вызывает ни малейшего сомнения. Если вы задаете вопрос, можно или нет, то да, можно. В исследование (00:01:34) «Renal» были включены больные, у которых уровень креатинина был 2,5. У вас в 2,3 раза выше, чем норма. Но не забудьте сделать то, что требуется от терапевта в этой ситуации.

«Может ли Олмесартан влиять на уровень мочевой кислоты?». Да, как и все сартаны, он влияет. Не переоценивайте это влияние. Это не уровень влияния Аллопуринола, но, тем не менее, бесспорно, это плюс, он понижает уровень мочевой кислоты.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Такой вопрос: «Когда должен быть последний прием пищи у пациентов с язвенной болезнью?». Какой язвенной болезнью? Еда у пациентов с дуоденальной язвой снимает боль, у пациентов с язвой желудка усиливает боль. Поэтому при наличии современных очень мощных антисекреторных препаратов, прежде всего, необходимо добиться стабильного эффекта на фоне их применения. При дуоденальной язвенной болезни нужно добиться купирования ночных болей, а при язве желудка – круглосуточной боли с применение ингибиторов протонной помпы и предварительной эрадикацией хеликобактер пилори.

«Всегда ли хеликобактер пилори является причиной язвенной болезни?». Две основные причины: хеликобактер пилори и нестероидные противовоспалительные препараты. Это 90% пациентов. Но есть и другие пациенты. В частности, необходимо учитывать болезнь Крона, необходимо учитывать возможность МАЛЬТ-лимфомы, необходимо учитывать возможность первичной язвенной формы рака. Поэтому если нет нестероидных противовоспалительных препаратов, нет хеликобактер пилори, то эти факторы необходимо учитывать.

«Означает ли никотиновая зависимость необходимость использования более высоких доз ингибиторов протонной помпы?». Само по себе интенсивное курение является своеобразным блокатором всех усилий врачей по купированию секреции. Поэтому ответ «да» на этот вопрос. Что делать? Уходить от курения.

«Будет ли показан данному пациенту Гептрал для выполнения дефицита глутатиона в комплексной терапии наряду с ингибиторами протонной помпы?». Пациенты с язвенной болезнью, это та категория пациентов, как, впрочем, и остальные категории пациентов, где не нужно стремиться к полипрагмазии ни в коем случае. Регулярное питание, адекватные препараты для ингибирования желудочной секреции, антациды, необходимые в случаях прокинетики. Этого достаточно.

Есть наблюдение нашей постоянной участницы Ирины Яковлевны Ушаковой из Ростова-на-Дону (там много рыбы у них): «Соленая рыба на развитие эрозивно-язвенных поражений пищевода…». Вы все знаете академика Комарова Федора Ивановича. Когда он был молодым человеком, он написал кандидатскую диссертацию. У солдат было очень много случаев язвенной болезни. И решили выяснить, какие причины язвенной болезни у солдат. Он провел простое исследование. Первое исследование: здоровым добровольцам накладывали (апплицировали) маргарин на поверхность кожи (тот маргарин, который шел в пищу солдатам). И у них через час развивалась воспалительная реакция (гиперемия). И второе исследование: на ужин солдатам давали соленую рыбу, и посмотрели, как секретирует желудок у тех, кто ест соленую рыбу, и у тех, кто не ест. У тех, кто ел соленую рыбу на ночь, желудок фонтанировал соляной кислотой. Прекратили давать на ужин соленую рыбу солдатам, убрали маргарин, содержащий ацетилсалициловую кислоту (она как консервант добавлялась в маргарин). Федор Иванович с помощью простых решений, во-первых, написал кандидатскую диссертацию, во-вторых, избавил солдат от мучительной изжоги и от частой язвенной болезни. Это мой учитель, я горжусь этим. Ему сейчас 94 года. Это выдающийся человек. Он если делал, то делал.

«Влияет ли курение на кислотность?». Безусловно. Стимулирует.

«Как вы выбираете ингибиторы протонной помпы?». Знаете, они все действуют неплохо. Поэтому важно сообразовать дозу и решить, применять в чистом виде, применять с антацидами или применять в эрадикационной терапии.

«Как с помощью диеты можно регулировать кислотность желудка?». Я частично уже ответил, рыбу соленую на ночь не надо есть. В принципе, это молочные продукты, это раз. И недооценивают роль свежевыжатых фруктовых соков. Свежевыжатые фруктовые соки являются мощными демпферами. Они сорбируют на себе соляную кислоту примерно на протяжении 1-1,5 часов. Поэтому стакан любого свежевыжатого сока (лучше мякотного) сорбирует кислоту и освобождает людей от изжоги.

«Есть ли клинические исследования по сравнительной эффективности лечения язвенной болезни у курильщиков?». Я вам уже рассказал, курение утяжеляет и резко омрачает прогноз язвенной болезни.

Сергей Руджерович Гиляревский, профессор, доктор медицинских наук:

– Первый вопрос: «Получается, нитраты ухудшают функцию эндотелия, они же донаторы оксида азота». Да, действительно, нитраты считаются препаратами, которые могут быть источниками оксида азота. Но при длительном приеме нитратов за счет, по-видимому, свободного радикального окисления и ухудшения функции эндотелия, способность эндотелия к выделению оксида азота снижается. В связи с этим здесь никакого парадокса не существует.

Второй вопрос: «Насколько эффективен Сиднофарм в качестве альтернативы нитратам?». Насколько я помню, внимание к Сиднофарму было 15-20 лет назад. Все-таки он не стал стандартным препаратом для лечения ишемической болезни сердца, хотя обладает эффектами, которые сходны с нитратами.

Ивашкин В.Т.:

– Сергей Руджерович, я хочу в продолжение вашего ответа сказать. Все-таки донация оксида азота – важный фактор, скажем, при заболеваниях печени, (при компенсированном циррозе печени). Был довольно продолжительный период, когда Изосорбид-5-мононитрат рекомендовался пациентам с циррозом печени как препарат, который уменьшает портальную гипертензию. Рассматривался механизм его действия, как донатор оксида азота. То есть они обладают вообще системным эффектом в этом плане.

Гиляревский С.Р.:

– Да, Владимир Трофимович, но здесь есть данные о том, что при длительном приеме происходит истощение этого вазодилатирующего механизма, связанного с донацией оксида азота. И поэтому, я помню, были попытки применять препарат, содержащий сульфгидрильную группу для уменьшения толерантности нитратам. Но все-таки по данным литературы, по данным исследователей на сегодняшний день считается, что в основе развития толерантности в большей степени лежит не истощение этого гемодинамического эффекта, а повышение свободнорадикального…

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мне кажется, сам вопрос неверный. Не могут донаторы оксида азота ухудшать функцию эндотелия. Этого быть не может. Они могут участвовать в развитии толерантности, которую можно преодолевать.

Гиляревский С.Р.:

– Нет, есть данные о том, что они ухудшают функцию эндотелия. Мы видели исследования, в которых отмечалось…

Юрий Александрович Карпов, профессор:

– Я эти данные, например, для себя интерпретирую так. Если у пациента, длительное время принимающего нитраты, развивается толерантность, нечувствительность к этой терапии…

Драпкина О.М.:

– Когда есть гиперпродукция, да.

Карпов Ю.А.:

– …то у этого пациента имеется высокая вероятность развития эндотелиальной дисфункции. И, как вы показывали, статины могут взламывать…

Гиляревский С.Р.:

– Да.

Карпов Ю.А.:

– Я считаю, что это, конечно, интересные данные, но насколько нам надо восстанавливать функцию эндотелия, нарушенную в случае толерантности к нитратам с помощью статинов… Статины итак больной должен получать.

Гиляревский С.Р.:

– Больной должен принимать, но просто это дополнительные основания для (00:11:47) интенсивного режима.

Карпов Ю.А.:

– Да, как дополнительный аргумент в пользу такого сочетания.

Гиляревский С.Р.:

– Да. В любом случае, есть некоторые ограничения применения нитратов, о которых мы должны помнить. И поэтому длительный прием нитратов не относится к выбору первого ряда.

Драпкина О.М.:

– Просто мы настолько любим эту молекулу оксида азота у нас на кафедре. Она ведь очень разная. В нормальных количествах, это индукция эндотелиальной синтазы оксида азота; в больших количествах, это уже апоптоз и некроз.

Гиляревский С.Р.:

– В том-то и дело, что здесь баланс…

Ивашкин В.Т.:

– Я вас переведу на практическую почву. Когда мы курим, то мы активируем гуанилатциклазу и производится огромное количество оксида азота. Но если мы добавляем чашку кофе, то кофе ингибирует фосфодиэстеразу и увеличивает количество циклического аденозинмонофосфата, и эти два инь и ян взаимно уравновешиваются. Поэтому те, кто курит, они обязательно должны пить кофе. А те, кто пьют много кофе, обязательно должен курить для того, чтобы оставаться здоровым. Это парадокс, понимаете. Поэтому давайте уйдем на практический уровень.

Карпов Ю.А.:

– Да, это парадокс биохимический.

Гиляревский С.Р.:

– Я боюсь, да, обсуждать вопросы, которые касаются тонких механизмов, поскольку мы не биохимики.

Карпов Ю.А.:

– Да, и времени на это просто нет, к сожалению.

Гиляревский С.Р.:

– «Эффективность Аллопуринола заставляет задуматься о том, что надо ограничить потребление пищи». Все-таки в этом исследовании, которое я приводил, противоишемическое действие Аллопуринола связывали опять же с уменьшением свободнорадикального окисления при длительном применении, а не с влиянием на уровне мочевой кислоты. Хотя целесообразность ограничения в питании не вызывает сомнения.

«Ваше мнение об использовании Ранолазин». Ранолазин, это препарат, который был создан и вначале считался препаратом, обладающим в основном метаболическим действием. Но потом оказалось, что он влияет на ионные каналы и обладает не только противоишемическим, но отчасти и противоаритмическим действием. Однако строгих доказательств того, что применение Ранолазина влияет на прогноз, нет. Этот препарат используется в США.

Карпов Ю.А.:

– Сергей Руджерович, я хочу добавить, что недавно он был зарегистрирован в нашей стране.

Гиляревский С.Р.:

– В России, да.

Карпов Ю.А.:

– Поэтому он появится.

Гиляревский С.Р.:

– Появится, да. Посмотрим место его. В России более традиционно используется Триметазидин.

«Как вы относитесь к препарату Лерканидипин из группы антагонистов кальция в лечении ишемической болезни сердца?». Хорошо. Этот препарат обладает лучшей переносимостью. Однако все-таки соглашусь с коллегами в том, что Амлодипин более изученный препарат и должен считаться более стандартным.

«Можно ли назначать коротко действующие нитраты после реваскуляризации для профилактики повторных осложнений?». Для профилактики все-таки лучше применять длительно действующие нитраты, если реваскуляризация недостаточно эффективна, и коротко действующие для купирования приступов.

«Какие противоишемические препараты выбирать для больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертонией?». Бета-блокаторы надо применять по возможности во всех случаях. А так, конечно, особую роль играет препарат с негемодинамическим действием. Хотя следует помнить, что у представителей негроидной расы с сердечной недостаточностью было показано, что сочетание сорбита динитрата с Гидралазином приводит к улучшению прогноза.

«Отношение к Никорандилу». Отношение хорошее. Было даже когда-то исследование, в котором было показано, что препарат может влиять…

Карпов Ю.А.:

– Можно два слова добавить? Я просто не слышал, говорили вы или нет. В новых рекомендациях выделили микроваскулярную стенокардию.

Гиляревский С.Р.:

– Синдром X.

Карпов Ю.А.:

– Это то, что часто называли «кардиальный синдром X». И вот именно Никорандил является одним из приоритетных препаратов.

Гиляревский С.Р.:

– Да, он приводит к расширению.

Ивашкин В.Т.:

– Это микрососудистая коронарогенная ангиопатия.

Гиляревский С.Р.:

– Не такая редкая, кстати.

Ивашкин В.Т.:

– Да, мы разбирали.

Карпов Ю.А.:

– Женская проблема зачастую.

Ивашкин В.Т.:

– На клинико-анатомической конференцию мы разбирали случай с умершей пациенткой после операции.

Гиляревский С.Р.:

– Тем не менее, есть данные о том, что прогноз у таких больных все-таки хуже, чем у больных без стенокардии.

Ивашкин В.Т.:

– Их очень поздно диагностируют, да.

Гиляревский С.Р.:

– «Чему отдать предпочтение – моно- или динитратам?». Динитраты действуют, превращаясь тоже в мононитраты, поэтому здесь трудно сказать.

И последний вопрос: «Какие новые данные, какие изменения в рекомендациях по ишемической болезни сердца?». Я думаю, что это очень большой вопрос.

Карпов Ю.А.:

– Это одна из будущих тем, я думаю.

Ивашкин В.Т.:

– Спасибо, Сергей Руджерович. Пожалуйста, Юрий Александрович.

Карпов Ю.А.:

– У меня несколько вопросов. «Повысилась ли приверженность пациентов к терапии?». Вы знаете, я надеюсь, что да. Все-таки у нас есть определенные положительные сдвиги и новые, кстати, формы лекарственной терапии, вот те же фиксированные комбинации. Мы их недооцениваем. По данным очень серьезного анализа рынка нашей страны, только приблизительно 10% больных получают фиксированные комбинации. Это очень низкий показатель.

Ивашкин В.Т.:

– Но у нас средний класс растет, поэтому, я думаю, приверженность к лечению будет тоже расти в силу этого.

Карпов Ю.А.:

– И мы, и коллеги все-таки активно работаем. Я считаю, что да.

«Какой препарат выбрать пациенту-мужчине 26 лет с гипертонией 160 на 100 миллиметров ртутного столба?». Здесь выбор опять же зависит от того, есть ли какие-то конкретные ситуации у данного пациента в пользу этого препарата. Например, наличие гипертрофии миокарда левого желудочка будет означать, что здесь предпочтительны будут препараты, блокирующие, например, ренин-ангиотензиновую систему. Но, с другой стороны, надо учитывать индивидуальные особенности. Этот вопрос сложный. Молодой мужчина. Конечно, надо смотреть, от чего эта гипертония, потому что здесь высока вероятность вторичных форм артериальной гипертонии. Если причина некоррегируема артериальной гипертонией или это эссенциальная артериальная гипертоническая болезнь с гиперкинетическим состоянием кровообращения, то здесь, в общем-то, надо подумать и о возможности ритмозамедляющих препаратов. Это могут быть и бета-блокаторы, это могут быть и антагонисты кальция из группы Верапамила.

Ивашкин В.Т.:

– Ивабрадин, да?

Карпов Ю.А.:

– Ивабрадин, к сожалению, снижает давление – вот, в чем проблема. Хотя многие хотели оценить возможность применения.

Ивашкин В.Т.:

– Оксана Михайловна его очень любит и назначает налево и направо.

Карпов Ю.А.:

– Оксана Михайловна просто в тренде современных представлений.

Из Саранска Елена Васильевна спрашивает: «Ваше мнение по поводу магния, мягких седативных препаратов, например растительных, дополнительно к стандартным препаратам для лечения легкой гипертонии, ЭДТА как хелатора кальция, и инициативе ряда стран налогу на соль». Знаете, я к этому, в принципе, отношусь достаточно спокойно. Если решили применять – применяйте. Но могу сказать, что я не согласен с дефиницией «легкая артериальная гипертония». Если вы помните, мы отказались от термина «мягкая артериальная гипертония». Вот этого не надо использовать в своей практике, потому что мягкая может быть по цифрам, но может быть очень серьезная по прогнозам. Налог на соль, в принципе, это может быть разумная акция. Но самое главное, что мы должны ограничивать потребление соли, это очень важный момент.

Ушакова Ирина Яковлевна из Ростова-на-Дону спрашивает: «Разумно или поздно европейские ДМ, – я не понял, – приходят к разумным выводам в персонализации и цели терапии?». Знаете, мне кажется, что европейские эксперты никогда не игнорировали персонализацию. Мне кажется, что все развивается с…

Гиляревский С.Р.:

– Как раз в сторону персонализации, больший диапазон выбора.

Карпов Ю.А.:

– Да. Чем больше данных мы получаем, тем больше мы начинаем персонализировать терапию, это понятно.

Ивашкин В.Т.:

– Я думаю, беда большинства наших врачей состоит не в том, что они не занимаются персонализированной медициной, а беда в том, что они не знают классических принципов классической медицины.

Карпов Ю.А.:

– Тут как раз речь идет о недавно представленных данных, как будто бы антагонисты кальция вызывают более высокую вероятность рака молочной железы. Я бы очень осторожно к этому относился. Мы уже к этому привыкли, мы уже не шарахаемся всякий раз.

Гиляревский С.Р.:

– В этом анализе все-таки в основном для коротко действующих.

Карпов Ю.А.:

– Дальше. «Антагонисты кальция, отек десен». Есть такое у них, но крайне редко. Я, честно говоря, за многолетнюю практику как-то не сталкивался с этим. Хотя это описано.

«Насколько S-форма Амлодипина эффективнее Амлодипина? В чем ее преимущества?». Знаете, меня некоторое время тому назад пытались убедить. И когда я попросил аргументы, они представили мне только химию.

Гиляревский С.Р.:

– В исследованиях, которые выполнялись в Индии, получилось.

Карпов Ю.А.:

– Я, честно говоря, не вижу преимуществ. Более того, я все-таки предпочитал бы традиционную форму Амлодипина, потому что по ней данные, по ней доказанность. И как эта небольшая замена в формуле повлияет на эффективность, это еще вопрос.

Гиляревский С.Р.:

– И как раз правовращающая форма Амлодипина обуславливает увеличение оксида азота.

Карпов Ю.А.:

– «Есть ли сочетание Диувера с ингибитором АПФ?». В виде фиксированной комбинации мне неизвестно, честно говоря. Это все вопросы, спасибо.

Ивашкин В.Т.:

– Пожалуйста, есть ли друг к другу вопросы?

Драпкина О.М.:

– Здесь уточняющие вопросы от наших зрителей.

Гиляревский С.Р.:

– Да. «Можно ли предполагать, что Триметазидин как препарат для медикаментозного прекондиционирования способен улучшать прогноз, как показано? Есть ли данные?». Есть данные наблюдательного исследования (…), (00:22:34) это ретроспективный анализ крупного регистра, в котором было показано, что если больные со стабильной стенокардией получали Триметазидин, то в случае развития инфаркта миокарда прогноз был лучше.

Карпов Ю.А.:

– Я добавлю. Недавно началось очень большое многоцентровое исследование, где будет оцениваться эффективность Триметазидина. Там будут использоваться, в том числе, некоторые новые лекарственные формы пролонгированного действия, модифицированные, в разных дозах. Не традиционные, как сейчас, 35 мг, а будет использоваться доза 70 мг у больных, которым была проведена коронарная ангиопластика по поводу стабильной ишемической болезни сердца. Это будет длительное наблюдение. И одна из целей – доказать, что у тех больных, которые после ангиопластики принимали Триметазидин, у них будет меньше вероятность ухудшения ситуации, повторных эпизодов стенокардии. Короче говоря, у них будет лучше прогноз. Так это или нет, как раз это будет большое исследование. Россия принимает активное участие. Я буду национальным координатором. Мне кажется, что это как раз добавит. А так по прекондиционированию есть данные небольших исследований.

Гиляревский С.Р.:

– Да. «Скажите о месте Лерканидипина в лечении артериальной гипертонии». Это антагонист кальция, который эффективно снижает давление и хорошо переносится. Но у нас нет данных о том, как он влияет на прогноз. Поэтому и при лечении артериальной гипертонии все-таки на первом месте остается Амлодипин как наиболее изученный препарат.