ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Ответы на вопросы.

Суворова М.П., Белов Б.С., Игнатовский А.В.
15 Мая 2014

– У меня короткий вопрос. Вы можете что-нибудь сказать о применении фагов как об альтернативе антибиотикотерапии?

Маргарита Петровна Суворова, кандидат медицинских наук:

– Я все-таки занимаюсь антибактериальной терапией: опыта применения бактериофагов у меня нет. Я не владею информацией о доказательной базе исследования бактериофагов. Возможно, за ними будущее, потому что многие антибиотики все-таки мы теряем на сегодняшний день, и резистентность действительно растет. Конечно, за ними будущее: надо их изучать, надо их исследовать.

Елена Александровна Полуэктова, врач, кандидат медицинских наук:

– Насколько я знаю, пока действительно доказательной базы нет в отношении применения фагов, но у меня тоже такая информация, что за ними будущее.

Суворова М.П.:

– Первый вопрос (это скорее не вопрос, а крик души). Автор неизвестен, тем не менее я не могу его не зачитать. «Все верно! Антибактериальные препараты назначают налево и направо. Нужно с этим бороться». Я с вами полностью согласна, поддерживаю, двумя руками «за».

Второй вопрос. Задает его Эльза Владимировна из города Чебоксары. «Подскажите, пожалуйста, профилактическую лечебную дозу флуконазола взрослым и детям при лечении антибиотиками. Достаточно ли одного приема флуконазола, и какие пробиотики можно использовать?». Насколько я понимаю, Эльза Владимировна, имеет в виду антибиотик ассоциированную диарею, которая возникает при применении антибиотиков, которую чаще всего связывают с так называемым дисбактериозом, хотя все мы понимаем, что такого диагноза нет. Еще это может быть грибковое поражение, то есть идет суперинфекция. Если мы говорим о профилактике флуконазолом при лечении антибиотиками, то на сегодняшний день доказано, что применение флуконазола не спасает от грибковой суперинфекции. Если мы начинаем давать пациентам флуконазол, то если пациенту дано приобрести грибковую суперинфекцию, он ее приобретет, и приобретет уже резистентную флуконазолу. То есть, давая, как мы в предыдущем вопросе выразились, направо и налево флуконазол, мы просто получим такую же колоссальную резистентность к флуконазолу, только и всего. Есть четкие показания для профилактики флуконазолом: это больные с агранулоцитозом, больные, находящиеся в отделении реанимации, у которых очень высокий риск приобрести эту суперинфекцию и при этом высокая летальность.

Если мы лечим флуконазолом, то мы понимаем, что грибковая инфекция уже есть. Значит, если грибковая инфекция не тяжелой степени и в одном локусе, например, кандидоз влагалища или кандидоз ротовой полости, что часто встречается у детей, то такую нетяжелую инфекцию лучше лечить местно противогрибковыми препаратами и антисептиками, подразумевая, что флуконазол, собственно, тоже достаточно токсичный препарат и обладает гепатотоксичностью. Если речь идет о тяжелых грибковых суперинфекциях. А что это такое? Это когда поражаются два и более очага инфекции. Например, кандидоз пищевода и плюс кандидозный колит или кандидоз влагалища или ротовой полости, либо имеется инвазивный кандидоз, когда высевается Candida в крови. В этих ситуациях, конечно, идут совершенно другие дозы, не профилактические, не лечебные, не 150 миллиграмм один раз в сутки как это принято во внебольничных условиях лечить, а применяется 800 миллиграмм в сутки. Это достаточно токсичная доза. Как правило, такие пациенты должны лечиться в стационаре под контролем лабораторных данных, под контролем органных функций. Это достаточно агрессивная терапия, поэтому в поликлинике, наверное, она неприменима.

Если речь идет об антибиотик ассоциированной диарее, то здесь надо подразумевать, конечно, не применение флуконазола, не применение пробиотиков, эффективность которых не доказана, а наоборот, описаны случаи бакэндокардита, вызыванные бифидум- и лактобактериями.

В этой ситуации нужно разбираться: чем обусловлена эта антибиотик ассоциированная диарея. Первый вариант: это может быть, действительно, такой мотилиум-подобный эффект – то, о чем говорил Борис Сергеевич – при применении макролидов, например. Здесь нам пробиотики никаким образом не помогут. Второй вариант: это может быть клостридиальная диарея, но в этой ситуации нужно отказываться вообще от применения антибактериальных препаратов, тех, которые пациент получал, и лечить уже прицельно клостридиальный колит. Нужно давать пациенту ванкомицин перорально по 250 миллиграмм четыре раза в сутки, то есть это уже серьезная терапия. Если мы имеем какую-то диарею на антибиотики, то, конечно, в этой ситуации надо разобраться: чем обусловлена диарея, а не давать пробиотики, дабы не получить осложнение от этой терапии в виде того же эндокардита.

Борис Сергеевич Белов, профессор:

– Вопрос от Ирины Яковлевны Ушаковой из Ростова-на-Дону. «Какой срок профилактического приема антибиотиков при острой ревматической лихорадке в анамнезе и малых оперативных манипуляциях стоматологических?» Здесь немного смешаны два понятия. Что касается профилактики повторных атак острых ревматической лихорадки: с этой целью назначается препарат бензатин пенициллин. Он известен в нашей стране как «Бициллин-5», но, к большому сожалению – мы выполнили эти исследования еще в конце прошлого века, в 90-х годах – было показано, что наш отечественный «Бициллин-5» не удовлетворяет полностью критериям препарата для профилактики острой ревматической лихорадки, в связи с чем длительность его применения была ограничена 15 днями, то есть один раз в 15 дней. Бензатин пенициллины импортного происхождения, с горечью приходится констатировать, пока превосходят отечественные. Они назначаются в дозировках 1,2 или 2,4 миллиона один раз в три недели. Это профилактика острой ревматической лихорадки. Хочу еще раз подчеркнуть, что малые оперативные манипуляции, в том числе и стоматологические, никоим образом не провоцируют повторные атаки острой ревматической лихорадки. Здесь всему виной бета-гемолитический стрептококк – это ангины, это фарингиты.

По всей видимости, небольшая путаница происходит вот от чего. Малые оперативные манипуляции, в том числе и стоматологические – это провоцирующий момент вторичного инфекционного эндокардита, в частности, у наших пациентов, о чем я уже говорил, оперированных по поводу пороков сердца, у пациентов с клапанными протезами. Здесь, когда пациенты с клапанными протезами подвергаются различным медицинским стоматологическим манипуляциям, в обязательном порядке в соответствии с современными рекомендациями они должны принять за час до стоматологической манипуляции 2 грамма амоксициллина.

Андрей Викторович Игнатовский, кандидат медицинских наук:

– «Каков курс применения валацикловира и фармцикловира и время их назначения во время беременности при часто рецидивирующей герпесвирусной инфекции?» Елена Александровна, Москва. Речь идет о том, что рецидивы герпеса не опасны для беременно женщины, если они небольшие по площади, не вызывают выраженной реакции со стороны лимфатических узлов, когда множество лимфатических узлов увеличивается, они большими по размеру становятся. Нет каких-то других отягощающих соматических факторов: анемии беременных и так далее, Получение пациенткой глюкокортикостероидов, например, ингаляционных. Все эти ситуации нужно оценивать, и только в случае, если вы видите большой по площади очаг, с выраженной реакцией лимфоузлов, пациентка получает иммуносупрессивную терапию – только в этих случаях следует назначать системные препараты.

Однако стартовать здесь придется только с ацикловира. Если вы не получаете эффект в течение 48-72 часов от ацикловира, тогда вы можете перейти на следующий препарат, но это будет не валацикловир. Я считаю, что в этом случае должен быть препарат с иной молекулой – это фармцикловир. В инструкциях ко всем трем препаратам: ацикловир, валацикловир, фармцикловир значится одинаковая норма, если препарат принесет больше пользы, чем вреда. В данном случае, пользы, конечно, будет больше. Ни один из препаратов не разрешен и не запрещен при беременности безоговорочно. Ацикловир: из 16 тестов in vitro и in vivo пять тестов показали его генную токсичность.

«Всегда ли диагноз герпесвирусная инфекция возможно поставить только на основании клинических проявлений?». Предыдущая запись в этой же студии, которая была сделана в ноябре 2012 года, как раз была посвящена диагностике герпесвирусной инфекции. Далеко не всегда, и нам очень часто требуются лабораторные методы для подтверждения. Но вопрос в том, как эти лабораторные методы трактуют. Нередко возникают ситуации, когда диагноз пытаются поставить только на основании серологических тестов и начинают лечить уровень антител, чего не следует делать вовсе.

«Стоит ли вместе с противовирусными препаратами назначать еще и местные противовирусные в виде мази?» Я бы здесь, конечно, оговорился. Нужно очень серьезно относиться к формам выпуска препаратов. Наверное, если мы говорим о губах, о проявлениях в виде корок на губах, возможно, это будет мазь. Если мы говорим о зоне гениталий, мокнущих проявлениях – не важно, в какой локализации – наверное, все-таки мазевая форма здесь не подойдет. Топические препараты, я считаю, что назначать не нужно, либо они должны быть индифферентными, оказывающими, например, подсушивающий эффект или противомикробный. Системного препарата будет достаточно.

«Пожалуйста, пару слов по дифференциальному диагнозу между варицелла-зостер и герпесвирус второго типа?» Я так понимаю, что зостериформное течение интересует автора этого вопроса. Клинически их не отличить никогда – только лабораторный тест. Лабораторный тест следующий: типирование вируса герпеса первого, второго типа и отдельно ПЦР тест на вирус варицелла-зостер. Только таким образом: непосредственно из очага в момент рецидива.

«Часто ли сейчас в вашей клинике видите вариолиформный пустулез Капоши?» Дело все в том, что мы такой диагноз видим только на амбулаторных приемах, ибо ни в одну кожную клинику грамотный дерматолог такого пациента никогда не примет. У нас был случай, когда одного гражданина иностранного государства пытались привезти в лучшую клинику города, и привезли как раз в наш университет. К сожалению, мы должны были отказать: место таким пациентам в инфекционном стационаре, где и будет обеспечена адекватная безопасность для других, прежде всего, пациентов, ибо распространение вируса воздушно-капельным путем приведет к тому, что у нас вся клиника таких пациентов будет.

«Как на сегодняшний день обстоит дело с возможностью противовирусной терапии синдрома хронической усталости при обнаружении (00:11:21) виновного подтипа вируса простого герпеса?» Ростова-на-Дону. Речь идет о герпесе шестого типа. Но дело все в том, что на сегодняшний день в южных регионах очень часто увлекаются синдромом хронической усталости, ищут вирус герпеса и пытаются назначить такую терапию. Я бы, наверное, был здесь достаточно осторожен и все-таки обсуждал бы этот вопрос с инфекционистами: требуется ли в данном случае лечение? Мы не имеем такого опыта.

«Вас приветствует Самара. Большое спасибо. Есть ли особенности в лечении ацикловиром непервичного генитального герпеса?» Непервичный генитальный герпес вы будете лечить все-таки, на мой взгляд, по схеме первичного. Непервичная герпесвирусная инфекция – опять-таки это обсуждалось в предыдущей интернет-сессии – это когда пациент сталкивался с одним типом вируса, например ВПГ-1, и прежде никогда не сталкивался с вирусом простого герпеса второго типа. Антитела к одному типу не обладают перекрестным действием по отношению к антителам другого типа.

«Каков план лечения Herpes Labialis часто рецидивирующего?» Лечите рецидив одним из системных этиотропных противовирусных препаратов. В дальнейшем, если мы степень тяжести устанавливаем как среднетяжелую или тяжелую (классификацию я сегодня приводил), обсуждаете с пациентом вопрос длительной супрессивной терапии, одновременно с этим разбираясь с причиной рецидивов. Если причина рецидивов четко устанавливается – например, переохлаждение, стресс и так далее – нужно обсуждать с пациентом ровно так же, как мы беседуем с пациентами с сахарным диабетом, с бронхиальной астмой. Есть правила жизни для этого пациента и правила, которые он должен соблюдать. Если же очевидных признаков, провоцирующих факторов нет, тогда следует обсуждать консультацию иммунолога. В этой ситуации без специалиста-иммунолога нам не обойтись.

«Как лучше провести экстренную профилактику развития герпесвирусной инфекции при явной опасности заражения?» Короткие курсы системных этиотропных противовирусных препаратов. Они сегодня в нашей сессии прозвучали.

«Какова доля ацикловир-резистентности?» До 17% у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, в частности. Цифры колеблются от 1-2% до 17%. Все зависит от популяции, от того, как часто пациент получал те или иные препараты.

«Эффективен ли гроприносин? Скептически отношусь к иммунотерапии!» Дело все в том, что гроприносин в этой ситуации будет выступать как иммуномодулятор. Нужен ли он нам в этом случае – надо, конечно, разбираться. Я не назначаю иммунные препараты.

«Как вы относитесь к рекламируемым «Кагоцелу» «Ингавирину»? Какая у них доказательная база и как это влияет на разрешение рекламы?» Вопрос не ко мне, а к тем, кто эту рекламу выпускает. Этиотропными противовирусными препаратами могут называться только те, которые мы сегодня с вами обсудили. Вообще противовирусная терапия все-таки на сегодняшний день имеет четкие границы. Это препараты, которые доказали свою эффективность, они непосредственно блокируют вирус. А у нас к противовирусным препаратам очень часто относят препараты, повышающие неспецифическую иммунную резистентность. И почему-то «Кагоцел», «Ингавирин» также называют себя противовирусными препаратами. Вопрос: правомочно ли это? Это вопрос, наверное, все-таки к специалистам Минздрава.

«В чем наибольшая опасность непервичной инфекции при беременности?» Дело все в том, что я уже сказал, что антитела к одному вирусу не обязательно обеспечивают перекрестную резистентность к антителам другого, а значит, плод оказывается незащищенным перед агрессивной герпесвирусной инфекцией.