Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:
– «Какой препарат из нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее безопасен при сопутствующей ишемической болезни сердца?». Честно говоря, если у пациента высокий кардиоваскулярный риск, есть клинически выраженная ишемическая болезнь сердца, то мы должны стараться избегать нестероидных противовоспалительных препаратов вообще. К сожалению, в России нет апиоидов, поэтому нам приходится прибегать в некоторых случаях к нестероидным противовоспалительным препаратам. И в этой ситуации мы, конечно, используем Напроксен или коксибы в комбинации с Аспирином.
«Как должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты и Аспирин пациенты с ишемической болезнью сердца и патологией суставов? Совместный прием, или только один препарат?». Дело в том, что мы не можем подстроить наше лечение к пациенту. Ведь пациенты имеют те или иные риски. Если у него есть ишемическая болезнь сердца, тяжелый инфаркт миокарда, то он должен получать Аспирин, это наша обязанность. Если он испытывает выраженную боль, то мы должны ее купировать. Поэтому в этой ситуации мы относимся к пациенту как к пациенту с высоким желудочно-кишечным, высоким кардиоваскулярным риском, и назначаем соответствующую терапию.
«Совместный прием Эторикоксиба и ацетиловой кислоты, как быть?». Так и быть. Если нужно – значит нужно. Это будет хорошо. Самое важное, что Эторикоксиб как коксиб не уменьшает эффективность Аспирина. Это тоже очень важная позиция.
«Как лучше купировать хроническую боль пациенту, принимающему Варфарин?». То же самое, что я сказал. В случае с Варфарином такие же подходы, как с низкой дозой Аспирина.
«Какие исследования, сравнивающие эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, в России наиболее актуальны, чьим результатам можно доверять?». Исследованиям института ревматологии, конечно. Без сомнений.
«Имеет ли значение, в какое время суток принимать нестероидные противовоспалительные препараты суточного действия?». По большому счету, нет, это значения большого не имеет. Но в этой ситуации лучше выбрать такое время, которое наиболее удобно для пациента, чтобы он себя синхронизировал с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, чтобы это повторялось изо дня в день. Скорее всего, это будет вечером. Это будет более удобно.
«Прием миорелаксантов ограничивается артериальной гипотензией. Как правильно подобрать дозировку?». Индивидуально. Мы, когда назначаем миорелаксанты, всегда даем сначала некую пробную дозу и смотрим влияние на общее самочувствие, не будет ли головокружения, мышечной слабости и артериальной гипотензии, особенно если мы говорим про Сирдалуд, например. В этой ситуации, конечно, надо индивидуально подбирать дозу по реакции организма.
У меня все.
Татьяна Васильевна Дубинина:
– Андрей Евгеньевич, есть вопрос: «Как решить проблему терапии суставной боли во время беременности?». В принципе, при беременности нестероидные препараты в первый триместр не разрешаются. Прием препаратов разрешается только со второго до третьего триместра. Если имеются артриты, то мы ведем наших пациентов на низких дозах глюкокортикоидов или на локальной терапии этими препаратами. Если есть артрит, то мы его купируем локально. Если он не купируется, то мы назначаем в течение всей беременности прием низких доз глюкокортикоидов. После беременности нестероидные противовоспалительные препараты могут назначаться женщинам, которые кормят грудью. Особенность режима приема: либо во время кормления грудью, либо через 15 минут после того, как она завершила кормление грудью.
Каратеев А.Е.:
– Но здесь имеется в виду назначение глюкокортикоидов в той ситуации, когда есть системное ревматическое заболевание.
Дубинина Т.В.:
– Да.
Каратеев А.Е.:
– Разумеется, речь не идет о каких-то локальных болевых синдромах – об остеоартрозе, например, о посттравматической боли. Конечно, здесь глюкокортикоиды неприемлемы.
Дубинина Т.В.:
– Нет, здесь идет речь только о воспалительных…
Каратеев А.Е.:
– То же самое, наверное, касается (…) (00:03:10)
Дубинина Т.В.:
– Конечно.
Каратеев А.Е.:
– Здесь тоже вопрос назначения всегда индивидуален, потому что, в принципе, мы их стараемся не использовать без крайней необходимости.
– Уважаемые коллеги, поступил вопрос из региона. Давайте послушаем, о чем он. Здравствуйте, мы вас слышим. Пожалуйста, вы в эфире.
Диана Ильдаровна Абдулганиева:
– Добрый день, уважаемые коллеги.
Каратеев А.Е.:
– Добрый день.
Дубинина Т.В.:
– Добрый день.
Абдулганиева Д.И.:
– Казань, кафедра госпитальной терапии. Абдулганиева Диана Ильдаровна. Очень рады приветствовать вас в студии.
Каратеев А.Е.:
– Взаимно.
Абдулганиева Д.И.:
– Вопрос касается высоких доз глюкокортикостероидов, в том числе пульс-терапии и риска развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Какое у вас отношение к протективный терапии желудка при назначении высоких доз глюкокортикостероидов? Это 1 мг на 1 кг массы тела и выше.
Каратеев А.Е.:
– Спасибо большое. Это очень хороший вопрос. Мы должны рассматривать назначение глюкокортикоидов в любой дозе как фактор риска, который существенно повышает риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно когда это большие дозы. И в этой ситуации мы поступаем так же, как поступаем всегда. Если пациент нуждается в использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, то мы назначаем более безопасные нестероидные противовоспалительные препараты – коксибы, и в этой ситуации параллельно мы назначаем ингибитор протонной помпы.
Чавдар Савович Павлов, доктор:
– Можно я тоже поучаствую в дискуссии? Вы знаете, я хочу вам ответить на этот вопрос как доктор, который работает в многопрофильном терапевтическом стационаре. Хочу вам сказать, что вы очень четко должны оценить цель назначения кортикостероидной терапии, по какому поводу вы назначаете такую терапию и что вы ожидаете получить, насколько активность основного заболевания требует назначения таких доз кортикостероидов. Почему? Потому что мы тоже сталкиваемся с кровотечением, когда пациенты, скажем, находятся в стационаре по поводу вульгарной пузырчатки. Им очень длительно назначаются достаточно большие дозы кортикостероидов в сочетании с цитостатиками. В результате этой длительной терапии у них развивается ряд осложнений, в том числе и кровотечение из верхних или из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Эта ситуацию, которую достаточно сложно контролировать и которая требует очень слаженной и очень быстрой реакции большого коллектива, в том числе гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов, что далеко не во всех больницах возможно осуществить. Поэтому это достаточно серьезная ситуация.
И вот мой ответ на ваш вопрос. Если назначение кортикостероидов позволяет контролировать хроническое заболевание, его активность, то да. Если риск возможности возникновения побочных эффектов на назначение таких препаратов, которые имеют ряд системных реакций, преобладает над эффективностью подавления основного заболевания, то в данной ситуации вы очень аккуратно должны относиться к этим пациентам.
– И у нас есть еще один вопрос. Я думаю, что мы сможем на него ответить. Пожалуйста.
Пименов Леонид Тимофеевич:
– Город Ижевск, Пименов Леонид Тимофеевич, врач-терапевт. Я хотел спросить о вашем отношении к биологическому препарату Артрофоон.
Каратеев А.Е.:
– Я сразу отвечу, дальше можете не продолжать. Дело в том, что Артрофоон – это препарат не биологический, это препарат гомеопатический. Поэтому он не может рассматриваться в доказательной медицине. Это лекарство относится, как к доверию пациента. Так же, как многие другие методики, такие как иглоукалывание, мануальная терапия. То есть это методики, которые не имеют четкой доказательной базы, которые достаточно широко используются, но это не касается уровня доказательной медицины современной науки. Поэтому это лекарство ни в коем случае не должно рассматриваться как какой-то препарат, который может использоваться для лечения какого бы то ни было серьезного заболевания как самостоятельная терапия. Надеюсь, что он безвреден. Поэтому вы можете его рекомендовать. Но, тем не менее, надеяться на него, конечно, не нужно.
– Большое вам спасибо за подход именно доказательной медицины. Национальное интернет-общество продолжает свой марафон. Третий день мы находимся в прямом эфире. Тем временем, вы знаете, в городе Сочи проходит Олимпиада. Национальное интернет-общество присоединяется к российским спортсменам, и наши лектора награждаются вот такими олимпийскими перчатками, в знак признания ваших заслуг. Большое вам спасибо.
Дубинина Т.В.:
– Спасибо.
Каратеев А.Е.:
– Спасибо огромное.