ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Риск развития венозных тромбозов на фоне применения оральных контрацептивов

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
17 Октября 2013

Результаты мета-анализа и систематического обзора.

После внедрения в клиническую практику оральных комбинированных контрацептивов стали появляться сообщения о случаях развития венозных тромбозов. В среднем у 3 из 10 000 женщин репродуктивного возраста в год регистрируются новые случаи венозных тромбозов, однако, учитывая повсеместное использование женщинами контрацептивов, представляется интересным оценить риск развития венозных тромбозов при применении данной группы препаратов.

Эстроген (этинилэстрадиол), входящий в состав оральных контрацептивов доказано повышает риск тромбозов, поэтому доза этинлэстрадиола была снижена со 150-100 мкг до 50 мкг с 1960-х гг., и до 35-20 мкг с 1970 года. Снижение дозы данного эстрогена привело к снижению риска развития венозных тромбозов. Доза гестагена - второго компонента контрацептивных препаратов – также изменялась с течением времени. Первое поколение гестагенов (норэтистерон и линестерол) было ассоциировано с высоким риском развития побочных реакций, что послужило толчком к созданию других поколений: второго (левоноргестрел) и третьего (гестоден, дезогестрел, норгестимат). Однако предыдущие исследования показали, что применение третьего поколения гестагенов ассоциировано с более высоким риском развития венозных тромбозов, чем второго. Одним из препаратов, относящимся к третьему поколению гестагенов, является дроспиренон (применяется с 2001 года), его использование ассоциировано с наибольшим риском тромбозов.

Цель

Оценить риск развития венозных тромбозов у женщин, принимающих различные комбинации оральных контрацептивов.

Материалы и методы

В мета-анализ были включены рандомизированные клинические исследования (РКИ), найденные по данным поиска в базах данных: PubMed (984 статьи), Embase (1339 статей), Web of Science (306 статей), Cochrane (57 статей), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (122 статьи), Academic Search Premier (197 статьи), and ScienceDirect (105 статей) по 22 апреля 2013 года, в которых шла речь о развитии венозных тромбозов у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

Были выявлены 10 наиболее часто встречавшихся комбинаций эстрогена и гестагена:

  1. 20 мкг этинилэстрадиол + левоноргестрел
  2. 30 мкг этинилэстрадиол + левоноргестрел
  3. 50 мкг этинилэстрадиол + левоноргестрел
  4. 20 мкг этинилэстрадиол + гестоден
  5. 30 мкг этинилэстрадиол + гестоден
  6. 20 мкг этинилэстрадиол + дезогестрел
  7. 30 мкг этинилэстрадиол + дезогестрел
  8. 35 мкг этинилэстрадиол + норгестимат
  9. 35 мкг этинилэстрадиол + ципротерона ацетат
  10. 30 мкг этинилэстрадиол + дроспиренон

Результаты

Из 3110 публикаций, в мета-анализ были включены 25 полностью отвечавших критериям отбора. Мета-анализ проводился на основании 9 когортных исследований и 17 исследований случай-контроль.

В двух исследованиях риск развития венозных тромбозов у женщин, не принимающих оральные контрацептивы, составил – 1,9 и 3,7 на 10 000 женщин в год (в других исследованиях этот показатель был равен 1-6 на 10 000 женщин). У женщин, принимавших оральные контрацептивные препараты относительный риск развития венозных тромбозов в сравнении с группой, где данные препараты не использовались, составил 3,5 (95% CI, 2.9 -4.3).

В сравнении с женщинами, не принимавшими оральные контрацептивы, риск развития венозных тромбозов был выше в 3,2 раза (95% CI, 2.0 -5.1) при применении первого поколения гестагенов, в 2,8 раз (95% CI, 2.0 -4.1) при использовании второго поколения гестагенов и в 3,8 раз (95% CI, 2.7 -5.4) для третьего поколения гестагенов. Риск развития венозных тромбозов при применении первого и второго поколений гестагенов был одинаковым (OR=0,9; 95% CI, 0.6 -1.4), тогда как использование гестагенов третьего поколения имело более высокий риск развития венозных тромбозов по сравнению со вторым поколением (OR=1,3; 95% CI, 1.0 -1.8).

Все виды индивидуально подобранных комбинированных контрацептивов повышают риск развития венозных тромбозов более, чем в 2 раза по сравнению с женщинами, которые их не используют. Наиболее высокий риск венозных тромбозов был зафиксирован среди женщин, принимавших следующие комбинации (50 мкг этинилэстрадиол + левоноргестрел; 30 мкг этинилэстрадиол + дроспиренон; 35 мкг этинилэстрадиол + ципротерона ацетат; 30 мкг этинилэстрадиол + дезогестрел). Использование комбинаций: 20 мкг этинилэстрадиол + левоноргестрел и 20 мкг этинилэстрадиол + гестоден, было ассоциировано с наименьшим риском развития венозных тромбозов.

Относительный риск развития венозного тромбоза при применении КОК с содержанием 30-35 мкг ЭЭ и гестодена, дезогестрела, ципротерона ацетата и дроспиренона одинаковы и на 50-80% выше, чем у левоноргестрелсодержащих КОК. Дозозависимые побочные эффекты этинилэстрадиола (ЭЭ) наблюдались при применении КОК с содержанием гестодена, дезогестрела и левоноргестрела, при этом более высокие дозы ЭЭ ассоциировались с более высоким тромботическим риском.

Выводы

Все КОК, приведенные в анализе, ассоциировались с повышенным риском венозного тромбоза. Выраженность данного побочного эффекта зависела от прогестагена и дозы этинилэстрадиола.

Источник: Bernardine H Stegeman,Marcos de Bastos, Frits R Rosendaal, A van Hylckama Vlieg, Frans M Helmerhorst, Theo Stijnen, Olaf M Dekkers. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5298 (Published 12 September 2013). Cite this as: BMJ 2013;347:f5298.