ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

  • Интернист
  • Статьи и публикации
  • Бариатрическая хирургия или нехирургические методы лечения ожирения (результаты систематического обзора и мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований)
ПУБЛИКАЦИИ

Бариатрическая хирургия или нехирургические методы лечения ожирения (результаты систематического обзора и мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований)

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
11 Декабря 2013

Введение

Ожирение представляет собой огромную общественную проблему для здравоохранения в развитых странах. Так, к примеру, в Великобритании и Австралии за последние 25 лет число людей с индексом массы тела более 30 кг/м2 удвоилось. По данным последних эпидемиологических исследований, 40-50% населения Европы имеет избыточную массу тела или ожирение.

Уже давно не является секретом, что ожирение значительно повышает риск развития сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, кардиоваскулярных заболеваний, остеоартрита, некоторых видов злокачественных новообразований и приводит к ранней смертности.

Лечение ожирения основано на применении двух противоположных тактик: бариатрической хирургии и нехирургических методов. Вторые включают в себя модификацию образа жизни, диетотерапию и лекарственную терапию. Бариатрическая хирургия основана на таких операционных техниках, как желудочное шунтирование по Ру, рукавная резекция желудка и лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. Согласно последним клиническим рекомендациям бариатрическая хирургия применима у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 или >35 кг/м2 при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ожирением.

Цель

Оценить эффективность бариатрической хирургии и нехирургических методов лечения ожирения.

Материалы и методы

Систематический обзор и мета-анализ проводились на основании найденных РКИ в базах поиска Medline, Embase и Cochrane Library до июня 2013 года.

Включаемые исследования должны были отвечать следующим критериям: рандомизированные клинические исследования с периодом наблюдения ≥ 6 месяцев, которые включали индивидуумов с ИМТ≥30 кг/м2, где проводилось сравнение хирургических и нехирургических методов лечения ожирения. Эффективность и безопасность оценивалась по снижению массы тела, улучшению качества жизни, снижению кардиоваскулярного риска и побочным реакциям.

Результаты

Анализ проводился на основании данных 11 исследований (n=796): Австралия (4), Италия (2), Дания (1), США (1), Китай (1), Бразилия (1), Великобритания и Тайвань (1). 5 исследования включали только пациентов с СД 2 типа, 3 – индивидуумов, у которых уже были серьезные попытки снизить вес и одно – только пациентов с обструктивным апноэ сна.

Потеря массы тела была более значительной у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам (средняя разница -26 кг, 95% CI; -31- -21, P<0.001), чем у больных, у которых применялись нехирургические методы лечения.

Уменьшение окружности талии было больше после бариатрической хирургии (средняя разница – 16 см, 95% CI; -18- -13, P<0.001).

Обезжиренная масса тела и жировая масса тела по данным результатов 2-х исследований больше уменьшалась после хирургического лечения (средняя разница – 5 кг, 95% CI; -11- -1, P=0.01 и -18 кг, 95% CI; -31- -5, P=0.001 соответственно).

Ремиссия сахарного диабета была достигнута чаще после выполненных хирургических вмешательств (RR=22,1, 95% CI; 3,2- 154,3, P<0.002).

Ремиссия метаболического синдрома отмечалось в большем проценте случаев после применения методов бариатрической хирургии (RR=2,4, 95% CI; 1,6- 3,6, P<0.001).

Изменения систолического (средняя разница -8,8 мм рт. ст., 95% CI; -26,2- -8,5, P<0.32) и диастолического (средняя разница -0,4 мм рт. ст., 95% CI; -2,9- -2,1, P<0.77) АД были примерно одинаковыми в обеих группах.

Концентрация триглицеридов больше уменьшалась после проведенного хирургического вмешательства у пациентов с ожирением (средняя разница -0,7 ммоль/л, 95% CI; -1,0- -0,4, P<0.001).

Уровень общего холестерина снижался одинаково как после проведения бариатрической хирургии, так и после нехирургического лечения (средняя разница -0,4 ммоль/л, 95% CI; -0,8- -0,00, P=0.05).

Повышение уровня ЛПВП было значительнее после хирургического вмешательства (средняя разница -0,21 ммоль/л, 95% CI; 0,1-0,3, P<0.001).

Изменение уровня ЛПНП было одинаковым в обеих группах (средняя разница -0,6 ммоль/л, 95% CI; -1,2- -0,01, P=0.06).

Уровень глюкозы плазмы крови более выраженно снижался после проведения хирургических методов лечения (средняя разница -1,5 ммоль/л, 95% CI; -2,1- -0,8, P<0.001).

Снижение уровня HbA1c у пациентов с СД было значительнее после выполнения хирургического вмешательства (средняя разница -1,5 ммоль/л, 95% CI; -1,9- -1,1, P<0.001).

Отмечалось снижение использования лекарственных препаратов антидиабетических, антигипертензивных и гипохолестеринемических) после проведения бариатрической хирургии. Так, Dixon, отметил в своем исследовании (2008 год) снижение числа пациентов, использующих противодиабетические препараты с 28 до 3 после проведения регулирования бандажирования желудка и с 26 до 18 после применения нехирургических методов лечения и уменьшение числа больных, которым были необходимы антигипертензивные препараты с 20 до 6 после оперативного вмешательства в течение двух лет.

Качество жизни пациентов, которое оценивалось по опроснику SF-36 (Medical Outcomes Trust Short Form 36) повысилось в большем проценте случаев у пациентов, которым проводилось хирургическое лечение ожирения.

Побочные эффекты

За весь период проведения исследований не было зарегистрировано смертей пациентов и развития кардиоваскулярных событий. После бариатрических вмешательств у 21 пациента из 261 (8%) потребовались повторные операции. У 3-х была диагностировано появление послеоперационной грыжи, у 5 – пневмония. У 29 пациентов (15%) развилась послеоперационная железодефицитная анемия (из-за развития синдрома мальабсорбции). Холецистит, потребовавший проведения холецистэктомии, возник у 4 пациентов (1,5%) после проведения хирургического вмешательства и у 5 (3%),кому проводилось нехирургическое лечение.

Заключение

Использование методов бариатрической хирургии приводит к большему снижению массы тела и большему числу ремиссии сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома по сравнению с нехирургическими методами лечения.

Наиболее частыми побочными эффектами бариатрической хирургии являлись: железодефицитная анемия (развивающийся синдром мальабсорбции) и необходимость проведения повторных операций.

Однако, учитывая небольшое количество участников и непродолжительный период наблюдения (2 года), окончательные выводы делать еще рано и требуются более обширные популяционные исследования.

Источник: Viktoria L Gloy, junior researcher,Matthias Briel, assistant professor, Deepak L Bhatt, professor, Sangeeta R Kashyap, associate professor of medicine, Philip R Schauer, medical director, professor of surgery, Geltrude Mingrone, professor, Heiner C Bucher, directo, Alain J Nordmann, associate professor. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5934