ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Факторы, позволяющие прогнозировать тяжесть течения острого панкреатита

Обзор подготовила Каленская Е.А.
17 Января 2014

Острый панкреатит (ОП) представляет собой острое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы, а также возможным присоединением вторичной инфекции. Выявление панкреатических ферментов при этом возможно в крови и моче. Среди причин возникновения ОП лидерство принадлежит алкогольной интоксикации и последствиям желчекаменной болезни. Также возможно возникновение ОП при метаболических нарушениях (гиперлипидемии), приеме некоторых лекарств, описаны случаи при заражении аскаридами и лептоспирами.

Несмотря на то, что изучением и подбором лечения данного заболевания занимаются совместно хирурги, терапевты и врачи лучевой диагностики уже на протяжении более века, оно по-прежнему остается до конца не изученным. Много вопросов оставляет описание патогенеза ОП, а также факторов, способствующих его развитию. В течение последних десятилетий появился ряд классификаций ОП, предложенный различными симпозиумами и конгрессами (Марсель 1963, 1984; Кембридж 1984; Марсель-Рим 1988). Созданы шкалы, позволяющие установить диагноз ОП и оценить его тяжесть, например, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). По общему признанию, началом современного этапа в панкреатологии является международный симпозиум в г. Атланта, США, проведенный впервые в 1992 г. Там же разработана Международная классификация ОП, которая регулярно пересматриваемая и дополняется.

В качестве единицы классификации выбрана тяжесть и форма течения ОП, что тесно взаимосвязано: ОП тяжелого течения, ОП среднетяжелого течения, острое жидкостное образование, панкреонекроз, острая псевдокиста и панкреатический абсцесс. Для каждой формы описаны патоморфологические и клинические особенности. Панкреатит средней тяжести течения ассоциируется с минимальным нарушением функции жизненно важных органов, в то время как тяжелое его течение ведет к тотальной органной дисфункции, что определяет важность быстрой и правильной диагностики. Последний пересмотр и коррекция критериев производилась в 2012 г и подробно изложена в журнале Radiology, March 2012 (Volume 262, Issue 3). В настоящее время особенно важным представляется изучение биохимических маркеров, позволяющих предсказать развитие ОП и тяжесть его течения. Решением этой проблемы занялись исследователи из Тимисоары, Румыния.

Цели и методы

Целью исследования была ретроспективная оценка факторов, связанных с тяжелым течением АИП. Для этого использованы данные пациентов, госпитализированных в клинику Университета гастроэнтерологии и гепатологии г. Тимисоара. Всего в исследование включено 822 пациента. В соответствии с критериями ОП, разработанными в г. Атланта, в исследование включены больные с тяжелым и среднетяжелым течением ОП. У участников исследования для оценки тяжести заболевания использовались следующие параметры: возраст, индекс массы тела, пол, этиология ОП, уровень липазы сыворотки, гематокрит, количество лейкоцитов в крови, уровень сывороточного креатинина, АСТ, АЛТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-ГТ и С-реактивного белка. Все биохимические показатели получены при поступлении больных в отделение, кроме С-реактивного белка, уровень которого измерялся через 48 и 72 часа после появления симптомов ОП. Далее выполнен однофакториальный и мультифакториальный статистический анализ для оценки корреляции тяжести ОП с указанными выше показателями.

Результаты

Из всей когорты пациентов, у 62.5% наблюдался панкреатит средней тяжести, в то время как у 37.5% выявлены признаки ОП тяжелого течения. Уровень смертности при обеих степенях тяжести ОП составил 4.2%. При рассмотрении этиологии, в 31.9% случаев ОП оказался алкогольным, в 46.5% - билиарным, также среди больных выделили группу с панкреатитом неалкогольной и небилиарной этиологии, которая составила 21.6%. Этиология развития ОП у них для исследователей оказалась в большей степени неизвестна, учитывая то, что само исследование протекало ретроспективно. Отмечено, что в 68% случаев среди указанной группы наблюдалось повышение уровня показателей липидного спектра.

В однофакториальном анализе корреляцию с тяжестью ОП продемонстрировали следующие факторы: С-реактивный белок (r=0.458, р<0.0001), креатинин (r=0.279, р<0.001), возраст (r=0.219, р<0.0001), уровень лейкоцитов крови (r=0.291, р<0.001), АСТ (r=0.102, р=0.01), АЛТ (r=0.098, р=0.01), индекс массы тела (r=0.096, р=0.007), уровень щелочной фосфатазы (r=0.085, р=0.04), липазы сыворотки крови (r=0.076, р=0.007). Для следующих факторов в однофакториальном анализе корреляции с тяжестью ОП выявлено не было: этиология (r=0.005, р=0.88), пол (r=0.024, р=0.48), гематокрит (r=0.021, р=0.54), уровень общего билирубина (r=0.044, р=0.27), гамма ГТ (r=0.083, р=0.06).

В мультифакториальном анализе с тяжестью ОП выявлялась корелляция только следующих факторов: уровня лейкоцитов в крови (р<0.0001), возраст (р=0.001), уровень креатинина сыворотки крови (р=0.002) и С-реактивного белка (р=0.002).

Заключение

На основании полученных статистических данных можно заключить, что в обоих случаях (в одно- и факториальном анализах) наибольшая корреляция с тяжестью ОП определялась для С-реактивного белка, следовательно, его уровень достоверно может быть предиктором тяжелого течения ОП, с возможным развитием осложнений. Кроме того, в мультифакториальном анализе достоверную связь с тяжестью ОП продемонстрировали, кроме С-реактивного белка, еще и уровень сывороточного креатинина, возраст и уровень лейкоцитов крови, что позволяет использовать эти параметры также для оценки тяжести течения панкреатита. Это важно, в связи с тем, что уже при поступлении больного, ориентируясь на возраст и степень лейкоцитоза, например, возможно подобрать рациональные подходы к дальнейшему ведению и терапии с учетом возможных осложнений.

Источник:

  1. Factors are associated wuth sever outcome of acute pancreatitis – large monocentric experience. S. Bota et al. UEG Journal oct. 2013 P 656
  2. Ruedi F. et al. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatment. Radiology, March 2012, Volume 262, Issue 3.