ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Разнообразие эндоскопической картины при дисфагии

Обзор подготовила Каленская Е.А.
22 Января 2014

Дисфагия представляет собой расстройство акта глотания, выражающееся в затруднении прохождения пищи и/или жидкости по пищеводу. По этиологии принято разделять истинную дисфагию, вызванную органическими поражениями, когда имеются заболевания верхнего отдела ЖКТ или соседних с ним органов, препятствующие прохождению пищевого комка, и функциональную, когда механических препятствий процессу глотания нет, а есть лишь расстройства нервной системы. Наиболее частой причиной дисфагии являются именно заболевания пищевода, создающие механические препятствия продвижению пищевого комка. Это состояние возникает при язвах пищевода, эзофагитах, в том числе эозинофильных, стриктурах – рубцовых сужениях пищевода на фоне образования пептических язв при гастроэзофагеальнорефлюксной болезни или посттравматического генеза, а также доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода. Кроме того, причиной дисфагии могут быть заболевания соседних с пищеводом органов, при которых происходит его сдавление. Например, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, узловой зоб, аневризма аорты, опухоль средостения. Дегенеративные заболевания нервной системы и нейромышечные поражения, парезы определенных нервов, инсульт также могут быть причиной затрудненного глотания. Среди редких причин можно отметить неправильный рост зубов, ксеростомию, дивертикул пищевода. Нижнее кольцо пищевода или врожденные перепончатые образования могут также стать причиной жалоб на затруднение прохождения пищи.

По современным алгоритмам диагностики, выявление у больного дисфагии является тревожным симптомом, своеобразным «красным флагом», требующим в первую очередь исключения рака пищевода и прилежащих органов. Заболевание преобладает в возрастном интервале от 40 до 60 лет. Наиболее частыми гистологическими формами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. В структуре заболеваемости рака пищевода мужское население поражается в 2–4 раза чаще, чем женское. Район Азии традиционно считается наиболее эндемичным для этого заболевания. К примеру, в Китае, Иране она составляет 50—130 на 100 000 населения, в то же время в США среди мужского населения 4 на 100 000. Однако в связи с возрастанием частоты гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) в европейской и американской популяциях показатели заболеваемости раком пищевода увеличиваются, следовательно, растет и частота выявляемой дисфагии. Однако в ряде случаев у пациентов не обнаруживается патологии пищевода при эндоскопии. В отсутствие признаков злокачественного или какого-либо еще органического поражения, у больного следует подразумевать нарушение моторики пищевода. Таким образом, дисфагия является крайне важным симптомом, и своевременная диагностика причин ее возникновения у конкретного больного ведет к выбору правильного лечения, улучшению качества жизни пациента. С достаточной точностью позволяет установить причину затрудненного глотания и исключить онкологическое поражение эзофагогастродуоденоскопия.

Цели и методы

Для оценки количества больных, которым в связи с жалобами на дисфагию выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), и получаемых при этом данных относительно причин дисфагии, в одном из госпиталей Лондона, Великобритания, было выполнено исследование. Также целью исследования являлась оценка успешности лечения таких пациентов согласно современным алгоритмам. Для этого выполнен ретроспективный анализ данных всех пациентов, которым выполнялась ЭГДС для исключения органических причин дисфагии в данном госпитале в течение трехмесячного периода (апрель-июнь 2012 года). К органическому поражению пищевода относили такие заболевания как доброкачественные и злокачественные новообразования, стриктуры пищевода и эозинофильный эзофагит. В истории болезни рассматривались также пункты относительно повторных ЭГДС, медикаментов, назначавшихся на стационарном лечении и после него, рекомендации после выписки.

Результаты

Из 106 пациентов отобрано 37 мужчин и 69 женщин. Средний возраст участников исследования составлял 66 лет. У 26 человек (24.5%) выявлены доброкачественные опухоли пищевода, у 8 (7.5%) – рак пищевода и эозинофильный эзофагит у 2 больных (1.9%). У 80 исследуемых (75.5%) не обнаруживалось органических причин дисфагии, среди них ЭГДС показало наличие рефлюксного эзофагита у 26 человек (32.5%), пищевод Баррета у 2(2.5%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 28 (35%), гастрит/дуоденит у 39 (48.8%), другие причины у 13 (16.3%). У 22 больных (27.5%) не обнаруживалось какой-либо патологии при эндоскопическом обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Среди указанных пациентов у 55 человек (68.7%) не было проведено контроля, у оставшихся в 25% случаев (20 человек) проводилось клиническое наблюдение за симптомами, в 5% случаев (4 человека) выполнена повторная ЭГДС и 1.3% (1 человек) исследование моторик пищевода. 30 больных (37.5%) с отсутствием органических причин дисфагии назначалась антирефлюксная терапия после ЭГДС. Оставшимся 9 участникам (30%) было показано клиническое наблюдение в динамике и повторная ЭГДС 2 больным (6.7%).

Заключение

Таким образом, лишь у немногих больных обнаружены доброкачественные опухоли и злокачественное поражение пищевода. Еще реже отмечалось эозинофильное поражение пищевода. Пищевод Баррета, являющийся предраковой патологией, также выявлялся редко. В большинстве случаев (75%), у поступивших в госпиталь с жалобами на дисфагию, не выявлено органических причин ее появления. Однако часто такие больные были выписаны без ясных рекомендаций для дальнейшего лечения. Данное исследование продемонстрировало также некоторые недостатки в следовании современным алгоритмам лечения заболеваний пищевода. Исследователи подчеркивают, что больным в случае отсутствия органических причин дисфагии необходимо в большинстве случаев назначение терапии, подавляющей секрецию соляной кислоты в совокупности с динамическим наблюдением. В случае если симптомы дисфагии на фоне терапии не исчезают, необходимо проведение исследования моторики пищевода. Четкое следование правилам диагностики и лечения дисфагии позволит не только достоверно исключить злокачественные поражения пищевода, но и улучшить качество жизни таких больных.

Источник:

  1. V. Sebhal et al. Dysphagia with normal endoscopic appearance – could we do better? UEG Journal Oct 2013, P 152
  2. W. Owen et al. ABC of the upper gastrointestinal tract. Dysphagia. BMJ October 2013, 323 (850-853).
  3. Towe CW et al. Current readings: endoesophageal management of early esophageal cancer and dysplastic barrett esophagus: a review of recent and influential studies. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Summer;25(2):150-5.