ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Развитие витаминной недостаточности на фоне лечения ингибиторами протонной помпы

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
23 Января 2014

Введение

Согласно клиническим рекомендациям ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): катарального и эрозивного эзофагитов, диспепсии и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Активное применение этого класса лекарственных препаратов началось в 1980-х годах и на настоящий момент они являются одними из самых продаваемых средств на фармацевтическом рынке. Так, по данным ТОП-100 лекарственных препаратов в США в 2012 году, Нексиум (эзомепразол, Astra Zeneca) занял первое место по числу продаж.

Но у каждой медали есть оборотная сторона, и все больше и больше специалистов стало обращать внимание на нежелательные лекарственные реакции, которыми сопровождается лечение ИПП. Сообщения о побочных эффектах на фоне применения ИПП говорят о повышении риска развития кишечных инфекций, включая, Clostridium difficile-ассоциированную диарею, пневмонии, изменении метаболизма антиагрегантных препаратов (клопидогрел), остеопороза и нарушении всасывания и метаболизма витаминов и минеральных веществ.

Механизм действия ИПП реализуется за счет ингибирования H+/K+ ATPase париетальных клеток желудка, которая ответственна за секрецию ионов водорода и их обмена с ионами калия, что в конечном итоге приводит к повышении внутрижелудочного pH. В результате, ИПП могут изменять биодоступность и абсорбцию витаминов и минеральных веществ в желудке и 12-ти перстной кишке, а также в более дистальных отделах кишечника.

Витамин В12

Цианокобаламин является одним из важнейших витаминов, который не синтезируется в организме человека и поступает извне с продуктами животного происхождения (мясом, рыбой, дичью, яйцами и молочными продуктами).

Снижение секреции соляной кислоты в желудке может приводить к тому, что витамин В12 не способен отщепиться от пищевого комка и соединиться с R-протеином, который в свою очередь, является «защитником» цианокобаламина от агрессивного действия ферментов поджелудочной железы.

Одно из первых исследований, изучавшее риск развития дефицита витамина В12 на фоне длительной антисекреторной терапии, было проведено среди пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона (Tremanini et al. 1998). Из 131 пациента, 111 получали омепразол (в среднем 4,5 года) и 20 – различные антагонисты Н2-рецепторов (в среднем 10 лет). Анализ результатов показал, что уровень сывороточного витамина В12 значительно снижался на фоне терапии омепразолом (p = 0.03), особенно у пациентов с постоянно-поддерживаемой гипохлоргидрией (p = 0.0014) и ахлоргидрией (p < 0.0001), в то время как уровень фолиевой кислоты значительно не изменялся. У 68 пациентов, у которых была ахлоргидрия, уровень цианкобаламина снизился примерно на 30% от исходного (p = 0.001).

Исследование случай-контроль (Force et al. 2003) включало 125 пациентов с дефицитом витамина В12 и 500 пациентов без такового (контрольная группа). Более чем 18% пациентов, которые получали терапию, направленную на лечение дефицита цианкобаламина, одновременно принимали ИПП или блокаторы Н2-рецепторов в течение более чем 12 месяцев по сравнению с 11% из группы контроля (OR=1.82; p = 0.025). Другое исследование случай-контроль, проведенное в США с включением 53 пожилых пациентов с дефицитом витамина В12 и 212 в контрольной группе (Valuck and Ruscin, 2004), продемонстрировало, что на фоне применения антисекреторной терапии в течение менее 12 месяцев, относительный риск развития недостаточности цианкобаламина равен 1.03 (95% CI; 0.46–2.31), тогда как при длительности более 12 месяцев - 4.46 (95% CI; 1.49–13.3).

Одно из последних опубликованных исследований (Rozgony et al. 2010) изучало изменения уровня сывороточного витамина В12 у 36 больных в возрасте от 60 до 89 лет, которые в течение длительного времени получали ИПП. Было показано, что дефицит цианкобаламина развивается у 75% пожилых пациентов на фоне терапии ИПП и у 11% из контрольной группы, при этом 8 недель применения интраназального спрея (доза витамина В12 – 500 мкг в неделю) приводит к возвращению уровня витамина к норме.

И наконец, самое последнее крупное исследование, опубликованное в декабре в JAMA (Jameson R. Lam et al. 2013), всколыхнуло медицинскую и не только общественность, о чем говорит, его активное обсуждение на сайте BBC. Исследование включавшее 25 956 пациентов с дефицитом витамина В12, продемонстрировало что лечение антисекреторными препаратами в течение 2-х лет и более сопровождается повышением риска развития недостаточности цианокобаламина, как на фоне ИПП (OR=1.65; 95% CI, 1.58-1.73), так и антагонистов Н2-рецепторов (OR=1.25; 95% CI, 1.17-1.34).

Витамин С

Один из последних обзоров (McColl, 2009) дает подробное представление о влиянии ИПП на всасывание витамина С. Человеческий организм не может синтезировать витамин С и получает его только вместе с пищей. ИПП снижают биологическую «ценность» витамина С путем снижения его концентрации в желудочном соке.

Mowat совместно с группой ученых (Mowat et al. 1999) изучали влияние 40 мг омепразола, назначенного на 4 недели, на концентрацию витамина С в желудочном соке у здоровых индивидуумов. Средний внутрижелудочный уровень pH повысился с 1,4 до начала терапии до 7,2 на фоне омепразола, а концентрация витамина С снизилась с 5 мкм/мл до 3 мкм/мл.

Еще одним подтверждением снижения концентрации витамина С на фоне терапии ИПП, являются 2 исследования (Mowat et al. 1999; Henry et al. 2005), которые показали, что у пациентов на фоне антихеликобактерной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы происходит ускорение метаболизма витамина С за счет его системного «истощения». В настоящее время клиническая значимость этого эффекта от приема ИПП не известна, поэтому в рекомендациях нет указания, на то, что лечение ИПП должно сопровождаться назначением витамина С.

Заключение

ИПП являются революционным классом препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний ЖКТ. Но не надо забывать о том, что назначение лекарства на длительный срок, может приводить не только к снижению симптомов и улучшению качества жизни, но сопровождаться развитием побочных эффектов. В связи с аспектами, освященными в данном обзоре, необходимо проведение дополнительных клинических исследований, которые помогут лучше понять изменения витаминного обмена, происходящего на фоне терапии ИПП.

Источник: Joel J. Heidelbaugh, MD. Proton Pump Inhibitors and Risk of Vitamin and Mineral Deficiency. Therapeutic Advances in Drug Safety 2013;4(3):125-133.