ИНТЕРНИСТ

Национальное Интернет Общество
специалистов по внутренним болезням

ПУБЛИКАЦИИ

Спиронолактон в лечении пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса

Обзор подготовила Евсютина Ю.В.
21 Мая 2014

Введение.

У многих больных с сердечной недостаточностью (СН) регистрируется нормальная фракция выброса (ФВ) левого желудочка. Такие пациенты имеют лучший прогноз течения заболевания, чем индивидуумы со сниженной ФВ. Однако, большинство препаратов, использующихся для лечения СН, целесообразно применять только у больных с ФВ 40% и ниже.

Одним из лекарств, доказавшим свою эффективность в лечении больных с СН и сниженной фракцией выброса, является конкурентный антагонист альдостерона – калийсберегающий диуретик – спиронолактон. На данный момент существует небольшое количество клинических исследований (КИ), изучающих его эффективность у больных с нормальной ФВ, результаты которых не позволяют сделать окончательного вывода о преимуществах спиронолактона. Поэтому, настоящее исследование – TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) - должно выяснить, эффективен ли данный препарат у лиц с СН и сохраненной ФВ.

Материалы и методы.

В 3 фазу мультицентрового международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования были включены пациенты 50 лет и старше с симптомами сердечной недостаточности , ФВ ≥45%, контролируемым (пациенты принимали 3 или более антигипертензивных препаратов) систолическим артериальным давлением (<140 мм рт. ст. или ≤160 мм рт. ст.) и уровнем сывороточного калия менее 5,0 ммоль/л. Также в исследование были включены пациенты с указанием в анамнезе на госпитализацию в течение предыдущих 12 месяцев по поводу СН или повышением уровня натрийуретического пептида в течение 60 дней до рандомизации (мозговой натрийуретический пептид (МНП) ≥100 мг/мл или N-концевой про-МНП ≥360 мг/мл).

Критериями исключения являлись серьезные системные заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 3-х лет, хроническая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела или уровнем сывороточного креатинина ≥2.5 мг/дл (221 ммоль/л).

Все включенные в исследование были рандомизированы в 2 группы: первая получала спиронолактон, вторая – плацебо. Изначальная доза препарата составляла 15 мг в день, затем она постепенно повышалась в течение первых 4 месяцев исследования до максимальной 45 мг в день. Измерение уровня калия и креатинина проводилось в течение 1 недели после изменения дозы препарата. Пациенты продолжали использование назначаемых им ранее препаратов по поводу сердечной недостаточности и лекарств для лечения сопутствующих заболеваний.

Первичными конечными точками исследования были смерть по кардиоваскулярным причинам, внезапная остановка сердца или госпитализация по поводу прогрессирования СН.

Также учитывались другие исходы терапии: смерть от любой другой причины, госпитализация по поводу любой причины, гиперкалиемия (, ≥5.5 ммоль/л), гипокалиемия (<3.5 ммоль/л) и повышение уровня сывороточного креатинина (≥2 от изначального уровня или более 3,0 мг/дл (265 ммоль/л).

Результаты.

С августа 2006 года по январь 2012 года в исследование были включены 3 445 больных из 233 медицинских центов 6 стран мира (США, Канада, Бразилия, Аргентина, Российская Федерация и Грузия). Пациенты были рандомизированы в 2 группы: 1 722 получали спиронолактон, 1 723 – плацебо.

Средний период наблюдения составил 3,3 года. 311 участников исследования (160 (9,3%) из первой группы и 151 (8,8%) из второй, были исключены из исследования до его окончания по причинам отличным от смерти.

Средняя доза препарата через 8 месяцев после рандомизации составила 25 мг в день: в группе спиронолактона и 27,7 мг - в контрольной.

671 пациент достиг какой-либо конечной точки исследования – 320 в первой группе - 18,6% и 351 – в группе плацебо – 20,4% (5,9 событий на 100 человек/год и 6,6 событий на 100 человек/год, соответственно, P=0.14). HR для первой группы 0.89 (95% CI, 0.77-1.04).

Смерть от сердечно-сосудистой причины произошла у 160 (9,3%) пациентов в первой группе и у 176 (10,2%) - во второй; HR =0,90 95% CI, 0.73 -1.12, P=0.35.

Внезапная остановка сердца была диагностирована у 3 больных (0,2%) на фоне спиронолактона и у 5 (0,3%) при применении плацебо (P=0.48).

Госпитализация по причине прогрессирования сердечной недостаточности произошла у 206 больных из первой группы (12,0%) и 245 из контрольной (14,2%); HR =0,83 95% CI, 0.69 -0.99, P=0.04.

Анализ результатов исследования не выявил значимой разницы в развитии других конечных точек исследования – смерти или госпитализации от любой, отличной от сердечно=сосудистой причины.

Нежелательные лекарственные реакции.

Всего было зафиксировано развитие 2 395 серьезных побочных эффектов на фоне применения спиронолактона и 2 387 в группе плацебо (41,6 на 100 человек/год и 41,8 на 100 человек/год, соответственно). В первой группе чаще диагностировалась гиперкалиемия (18,7% по сравнению с 9,1%) и реже гипокалиемия (16,2% по сравнению с 22,9%). На фоне лечения спиронолактоном чаще регистрировалось увеличение сывороточного креатинина в 2 раза от изначального уровня (10,2% против 7,0%). Однако, не было найдено статистически значимой разницы в обеих группах по уровню креатинина сыворотки крови более 3,0 мг/дл. Систолическое артериальное давление было ниже у пациентов первой группы по сравнению с группой плацебо. Надо отметить, что исключение из исследования по причине развития гинекомастии, встречалось чаще в группе спиронолактона.

Заключение.

У пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса терапия с применением спиронолактона не значительно снижает смертность от кардиоваскулярных событий, риск развития внезапной отставки сердца и госпитализации по причине ухудшения течения сердечной недостаточности.

Источник: Bertram Pitt, M.D., Marc A. Pfeffer, M.D., Ph.D., Susan F. Assmann, Ph.D., Robin Boineau, M.D., Inder S. Anand, M.D., Brian Claggett, Ph.D., Nadine Clausell, M.D., Ph.D., Akshay S. Desai, M.D., M.P.H., Rafael Diaz, M.D., Jerome L. Fleg, M.D., Ivan Gordeev, M.D., Ph.D., Brian Harty, M.A., John F. Heitner, M.D., Christopher T. Kenwood, M.S., Eldrin F. Lewis, M.D., M.P.H., Eileen O'Meara, M.D., Jeffrey L. Probstfield, M.D., Tamaz Shaburishvili, M.D., Ph.D., Sanjiv J. Shah, M.D., Scott D. Solomon, M.D., Nancy K. Sweitzer, M.D., Ph.D., Song Yang, Ph.D., and Sonja M. McKinlay, Ph.D. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383-1392April 10,