Известно, что желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе у пациента, перенесшего чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), является самым сильным фактором риска кровотечения после выписки из больницы, что само по себе является более сильным предиктором смертности, чем инфаркт миокарда.
На данный момент недостаточно данных о частоте и типах поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после антитромбоцитарной терапии, в основном потому, что использование стандартной эндоскопии у таких пациентов ограничено из-за рисков кровотечения.
Материалы и методы
Результаты исследования были опубликованы в Журнале Американского колледжа кардиологии.
В исследовании OPT-PEACE использовалась система капсульной эндоскопии с механическим управлением (Ankon Medical Technologies), которая может оценивать состояние желудка и всего тонкого кишечника без необходимости прекращения приема антитромбоцитарных препаратов с точностью, сравнимой при проведении стандартной эндоскопии верхних отделов ЖКТ.
Исследователи набрали 783 пациента с низким риском кровотечения, которым была проведена капсульная эндоскопия после успешного ЧКВ и которые лечились аспирином 100 мг / день плюс клопидогрель 75 мг / день в течение 6 месяцев в 28 центрах Китая.
После второй эндоскопии 505 пациентов (средний возраст 57 лет), у которых не было изъязвлений ЖКТ или кровотечений, были равномерно рандомизированы для приема клопидогрела плюс плацебо, аспирина плюс плацебо или обоих препаратов в течение еще 6 месяцев и третьего эндоскопического исследования через 12 месяцев после ЧКВ.
Результаты
Из 2058 попыток капсульной эндоскопии было 8 неудачных попыток, а в остальных 2050 исследованиях не было серьезных осложнений, связанных с устройством.
Несмотря на низкий риск кровотечений, почти у всех пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию, развилось повреждение ЖКТ, в том числе было зафиксировано около 18% новых язв ЖКТ после 6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ).
Эрозии были частыми и появлялись примерно у 83% пациентов.
Возможно, некоторые эрозии были вызваны другими причинами или представляют собой слишком чувствительный, неспецифический и требующий переоценки результат.
«Их почти повсеместное появление предполагает, что эрозии как маркер повреждения ЖКТ не очень полезны в качестве клинической конечной точки или критерия безопасности».
Удивительно, но не было существенной разницы в первичной конечной точке повреждения слизистой оболочки ЖКТ между монотерапией аспирином и монотерапией клопидогрелом (92,4% против 96,2%).
Кровотечение любой локализации было незначительным, но риск был несколько большим при приеме клопидогреля по сравнению с мототерапией аспирином (8,3% против 3,6%; P = 0,07).
Также не было различий в отношении язвенного поражения желудка (6,8% против 6,1%) или тонкой кишки (7,6% против 10,6%) между монотерапией аспирином и клопидогрелом.
Это открытие, как говорят авторы, «ставит под сомнение общепринятое мнение о том, что аспирин является ответственным за повреждение ЖКТ, и повышает вероятность того, что клопидогрель, который не ингибирует ЦОГ-1, но нацелен на рецептор P2Y12, может иметь ульцерогенный эффект или ухудшать заживление повреждений слизистой оболочки, вызванных другими причинами (например, нестероидными противовоспалительными препаратами или H. pylori)».
Среди 68 пациентов без каких-либо поражений ЖКТ, включая эрозии через 6 месяцев, монотерапия была связана со значительным сокращением поражений ЖКТ через 12 месяцев по сравнению с ДАТТ (68,1% против 95,2%; P = 0,01), включая меньшее количество новых язв (8,5% против 38,1%; P = 0,006).
В подгруппе монотерапии клопидогрелом увеличивался риск повреждения ЖКТ (56,5% против 79,1%), появления эрозий (52,2% против 75,1%) и изъязвлений (4,3% против 12,5%) по сравнению с одним аспирином, но различия не были статистически значимыми.
Ограничение исследования заключалось в отсутствии возможности изучить клинические события или выявить различия между монотерапией аспирином и клопидогрелем.
Другие ограничения включали отсутствие эндоскопического обследования во время кровотечения у пациентов с клиническим желудочно-кишечным кровотечением; в исследование были включены пациенты только с низким риском кровотечения.
Необходимы дальнейшие исследования пациентов из группы высокого риска.
Предполагается, что пациенты с высоким риском кровотечения должны рассматриваться для одиночной антитромбоцитарной терапии через 1-3 месяца ДАТТ после ЧКВ, при условии, что они остаются в группе низкого риска ишемических событий. Им также следует принимать ингибиторы протонной помпы.
Заключение
Новое исследование неинвазивной эндоскопии подтверждает безопасность однокомпонетной антитромбоцитарной терапии после 6-месячного курса двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
Результаты исследования OPT-PEACE показывают, что пациенты с низким риском кровотечения, получавшие монотерапию аспирином или клопидогрелом в течение дополнительных 6 месяцев после ДАТТ, имели меньшее повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эрозия, изъязвление или кровотечение), чем те, кто продолжал прием ДАТТ до 12 месяцев (94,3% против 99,2%; P = 0,02).
Во время испытания не было серьезных кровотечений, но риск кровотечения любой локализации был ниже после одиночной антитромбоцитарной терапии, чем после ДАТТ (5,9% против 11,9%; P = 0,02).
Риск клинически явного желудочно-кишечного кровотечения между 6 и 12 месяцами терапии также был ниже при использовании одиночной антитромбоцитарной терапии, чем при ДАТТ (0,6% против 5,4%; P = 0,001), без увеличения числа ишемических событий (оба 0%).
Эффект одиночной антитромбоцитарной терапии по сравнению с ДАТТ был одинаковым во всех подгруппах, в том числе у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori.
Источник: medscape.com/viewarticle/962697