Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
– Здравствуйте, уважаемые коллеги, друзья. Сегодня мы начинаем нашу 36-ю общероссийскую образовательную интернет-сессию.
Как всегда, раньше всех в студии наш гид, который ведет нас по лабиринтам всех медицинских проблем, профессор Оксана Михайловна Драпкина, опытный и мужественный лидер интернет-образования в нашей стране. И у нас сегодня замечательный лекционный состав, вы увидите всех наших лекторов. А сейчас со мной в студии находятся два очень интересных человека. Справа от меня Алексей Анатольевич Халдин, профессор, руководитель департамента в научно-практическом центре дерматологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы. Слева от меня, наверное, известный тысячам выпускников Московского медицинского университета, профессор Абрам Львович Сыркин, чрезвычайно популярный среди студентов. Причину его популярности вы оцените после того, как услышите его лекцию. Потому что, как говорят, профессионализм не скрыть в кармане.
Я попрошу сейчас Алексей Анатольевича выполнить почетную миссию и открыть нашу 36-ю образовательную интернет-сессию лекцией «Основные проблемы простого герпеса и подходы к его этиотропной терапии».
Алексей Анатольевич Халдин, профессор, доктор медицинских наук:
– Мне сегодня действительно приятно находиться в этой студии, тем более, здесь присутствуют мои учителя, у Абрама Львовича я учился в свое время.
И хотелось бы поговорить сегодня в спокойном режиме о достаточно распространенном заболевании как простой герпес и, может быть, даже развеять некие мифы и легенды, которые существуют по поводу данной вирусной патологии. Так как, к большому сожалению, на рубеже XX-XXI века с легкой руки средств массовой информации и некоторых специалистов диагноз «просто герпес гениталий» стал неким социальным клеймом. И в обществе сформировались очень серьезные герпесофобии. Сегодня в оценке вирусной патологии кожи мы примерно у десяти пациентов, которые обращаются по поводу простого герпеса, занимаемся лечением не столько герпеса, сколько тех психологических нарушений, которые возникают по поводу этого заболевания.
Что такое социальное клеймо? Это состояние или заболевание, когда происходит резкое самообесценивание личности, приводящее к конфронтации с другими членами общества. И заниматься этими проблемами бывает подчас гораздо сложнее, чем лечением самого заболевания.
Наши зарубежные коллеги, которые приложили к этому руку, сегодня начинают бить в колокола и заниматься изменением этой вот герпесофобии. И что они предлагают сегодня делать для того, чтобы с этим справиться? Школа Первого медицинского института, которая много времени и много десятилетий занимается проблемой герпеса, изначально была против подходов, которые формировались за рубежом. Мы говорили о том, что этого делать не надо, так как это может привести к большим проблемам. Но из песни слов не выкинешь, это случилось, и нам в какой-то степени даже приятно, что сегодня наши зарубежные коллеги начинают говорить о том, о чем говорили мы достаточно долго и упорно, но нас не слышали. Итак, наши зарубежные коллеги сегодня начинают вслед за нами говорить, что надо изменять направленность общедоступной информации в сторону положительной и достоверной, что в СМИ не должно быть сведений о том, что генитальной формой простого герпеса болеют люди, ведущие беспорядочную половую жизнь. То есть они начинают говорить о том, что вирус простого герпеса нельзя относить к группе инфекций, передаваемых половым путем, что это не совсем так, и это действительно правильно.
Что еще предлагается делать для того, чтобы преодолеть герпесофобии? Нужно повышать квалификацию врачей в отношении консультирования пациентов, страдающих простым герпесом гениталий. И пациенты должны знать, что простой герпес подается лечению, а современные лекарственные средства позволяют не только купировать обострение, но и контролировать число рецидивов. То есть мы сегодня в силах научить пациента жить с этим заболеванием и сделать так, чтобы пациент чувствовал себя полноценным членом общества и вел нормальный образ жизни.
В качестве аргумента, что вирус простого герпеса нельзя относить к инфекциям, передающимся половым путем, напрямую, по крайней мере, относить к этой группе, можно привести ряд эпидемиологических наблюдений. В 1993 году примерно были начаты разработки программ национальных в области здравоохранения, в первую очередь по инфекционным заболеваниям, связанным с ИППП. И, несмотря на достигнутые успехи в отношении таких заболеваний, как сифилис, гонорея, трихомониаз, простой герпес продолжает расти, и это говорит о том, что все-таки эта инфекция не имеет прямого отношения к группе венерических заболеваний. И в 1993 году, когда стали учитывать такой диагноз как простой герпес гениталий, заболеваемость была 74 на сто тысяч населения. За 20 лет это число удвоилось, и никакой тенденции к тому, чтоб наблюдалась стабилизация заболеваемости простым герпесом, нет.
Простой герпес гениталий – это частный случай заболевания, которое называется простой герпес. И вообще, локализация в отдельную нозологическую форму очень неправильна. Потому что это привело к тому, что все стали заниматься только одной формой заболевания, а все остальные формы простого герпеса, которые подчас дают более серьезные осложнения со стороны внутренних органов, то есть имеется системность, почему-то перестали учитываться и перестали лечиться. Если говорить о других формах простого герпеса – это лабиальный, глютеальный и так далее, то он встречается чаще. И если экстраполировать цифры, которые мы знаем, что только 20% из всего простого герпеса – это простой герпес гениталий, а 70% – это остальные локализации, то можно сказать, что заболеваемость остальными формами простого герпеса составляет 67,2 на сто тысяч населения. Это достаточно высокая цифра, и она достаточно тревожна.
Какие причины роста просто герпеса, связанные с самим возбудителем – вирусом простого герпеса? Вирус простого герпеса – это не транзиторная вирусная инфекция, это не вирус гриппа, это не ОРВИ, а хронически персистирующая инфекция человека. Вирус простого герпеса, попадая однажды в организм, никуда не уходит, он сопровождает человека на протяжении всей жизни. Но у большинства людей латентное состояние вируса простого герпеса в паравертебральных ганглиях обеспечивает его защиту от иммунных и противовирусных средств, когда он находится в неактивной форме. И эта латентность присуща большей части населения. Иммунная система контролирует вирус, он не реплецируется и себя никак не проявляет.
Вместе с тем, почему мы наблюдаем подчас реинфицирование вирусом простого герпеса, и почему говорят о том, что можно вирусом простого герпеса заразиться, в том числе при половых контактах? Потому что существует 123 антигенных группы различных штаммов вируса, различной вирулентности и патогенности. И в случае контакта пациента, даже у которого есть вирус, с более вирулентным штаммом может привести к реинфицированию вирусом простого герпеса с развитием клинических проявлений.
Самый, наверное, важный момент, который сегодня стали понимать, в том числе наши зарубежные коллеги, это то, что вся группа герпес-вирусная инфекция – это и вирус Варицелла-Зостера и цитомегаловирусная инфекция, и вирус Эпштейна-Барра – это системные хронические вирусные инфекции человека, в основе реактивации которых лежит потеря иммунного контроля над латентным состоянием возбудителя. То есть это классические иммунозависимые заболевания. И не понимая этого, решить проблему герпес-вирусных инфекций, наверное, сегодня нереально.
Наконец, очень важный момент, который сегодня не всегда дооценивается, что негативное последствие системного действия герпес-вирусной инфекции не зависит от локализации высыпания. Не имеет значение, где имеется высыпание – область гениталий, область лица или какие-то другие области, негативные последствия зависят от частоты высыпания. Чем чаще рецидивирует простой герпес, тем вероятность развития системных осложнений, а они могут быть различные, возрастает. Где могут быть системные проявления простого герпеса? В любом органе системы, где есть эпителиоидные клетки, в том числе и в иммунной системе, так как высока тропность вообще всех герпес-вирусов к органам, где есть эпителиоидные структуры, и нервной системе. Поэтому сегодня описаны поражения вирусом простого герпеса и бронхолегочная система, и пищеварительная система, и мочевыделительная система. Просто, к сожалению, сегодня это не всегда диагностируется, и не всегда есть возможность сказать, что именно вот эти поражения связаны с вирусом простого герпеса.
На этом слайде представлен иммунопатогенез герпес-вирусных инфекций, о котором я говорил чуть ранее. Первый барьер, который блокирует размножение и распространение вируса, является система интерферона. Если система интерферона у человека функционирует нормально, то даже в том случае, если мы наблюдаем репликацию вируса, дальше процесс не развивается. Второй линией защиты является клеточный иммунитет, который тоже подключается к блокировке вируса. И если эти системы нормально функционируют, а это примерно 70% инфицированных, то никаких клинических проявлений не развивается, и говорить о заболевании простой герпес нет никаких оснований. Если у человека обнаруживается антитела к вирусу простого герпеса первого, второго типа, но нет клиники, это не заболевание. Лечить не надо, это носительство. И это принципиально важно, так как, к сожалению, мы часто наблюдаем, что у человека берут анализы, обнаруживают антитела, ставят диагноз и начинают лечить. Это принципиально неверно. И это тоже один из моментов, который может привести к развитию герпесов ОБИ.
В клиническом проявлении простого герпеса, кожных проявлений простого герпеса принято выделять первичный простой герпес и рецидив инфекции. Здесь представлена одна истинная форма первичного простого герпеса – это герпетический гингивостоматит. Все, что вы видите внизу, это в области гениталий, сегодня считается не истинным первичным герпесом, а первичным эпизодом латентно текущей инфекции. Однако клинические проявления здесь одинаковые. И в любом случае процесс протекает остро, без продромального периода с высокой температурой – 38-39 градусов по Цельсию, всегда с увеличением болезненности региональных лимфатических узлов и большим количеством высыпаний, занимающих значительную площадь.
Почему здесь важно оценивать клинику, и в чем опасность этого состояния? Все эти состояния протекают на фоне отсутствия или сниженного гуморального иммунитета. И при этом течении велика вероятность диссеминации вируса просто герпеса с развитием сразу системных осложнений в виде поражения центральной нервной системы, селезенки, печени, развития герпетического сепсиса, который может привести к летальному исходу. Поэтому, независимо от того, истинный первичный герпес или это первичная активация латентной инфекции, вести таких больных нужно как первичный герпес.
Самая тяжелая форма первичного герпеса, безусловно, это герпес новорожденного. Это экстремальная ситуация, когда заражение ребенка происходит во время прохождения плодом родовых путей при наличии у женщины высыпаний простого герпеса в области гениталий. Но вероятность такой ситуации достаточно низка. Например, в США это один случай на 25 тысяч родов, а в Великобритании один случай на 60 тысяч родов. Самое главное здесь – проводить наблюдение за беременной и профилактика рецидивов перед родами, о чем я скажу несколько позже.
Сегодня, к сожалению, из всего многообразия простого герпеса почему-то изучают только генитальную локализацию. Но это всего лишь 20% всех больных. Иногда создается видимость, что именно генитальный герпес превалирует в структуре простого герпеса. Почему сложилась такая видимость? Дело в том, что именно пациенты с генитальной локализацией обращаются к врачам, а пациенты с другими локализациями часто занимаются самолечением, не обращаются к врачу. И вот эта иллюзия присутствует. Хотя на самом деле это не так. Все-таки больше всего пациентов, которые страдают именно лабиальным простым герпесом. Глютеальная локализация 9% и другие локализации менее одного процента, но они тоже могут быть.
Если посмотреть на клинические проявления простого герпеса в области лица, они тоже не так однообразны, как нам может показаться. Да, наиболее часто мы видим высыпание в области губ, так называемая, лихорадка или простуда, как ее называют обыватели. Но могут быть высыпания в области щеки, мочка уха, волосистая часть головы, эритематозная форма, отечная форма, поражение слизистой полости рта. Наконец, могут быть высыпания и на слизистой языка. И все это простой герпес, и такие больные должны вестись или получать терапию как пациенты, страдающие системной вирусной инфекцией.
При высыпаниях в области гениталий мы тоже иногда наряду с типичной картиной в виде сгруппированных пузырьков на отечном гематозном фоне, как мужчин и у женщин, можем видеть и другие проявления простого герпеса, который подчас требует проведения дифдиагностики с более серьезными заболеваниями, в том числе и венерической природой. Эрозивно-язвенный герпес, буллезная форма герпеса, отечная форма герпеса, язвенная форма герпеса, которая являются маркерной формой при ВИЧ-инфекциях. и, наконец, склеродермоподобная форма герпеса, которая может напоминать истинную склеродермию полового члена или крауроз вульвы. На самом деле это тоже могут быть проявления простого герпеса. И здесь очень важно собирать тщательно анамнез, анализировать жалобы пациентов. Так как здесь наряду с терапией, направленной на уменьшение склероза, должна присутствовать и противовирусная терапия, иначе эффекта от лечения не будет.
Но наиболее сложная форма для диагностики, в первую очередь для гинекологов, являются вирусные поражения шейки матки. И на сегодняшний день почему-то стали забывать о том, что эктопия шейки матки достаточно часто вызывается вирусом простого герпеса. Сегодня в силу того, что была доказана роль вируса папилломы человека при онкогенезе, стали в большей степени заниматься именно этой вирусной инфекцией. Хотя на самом деле вирус простого герпеса также может поражать шейку матки, более того, он может создавать фон для присоединения вируса папилломы человека и развития онкогенеза. Поэтому мы сегодня все-таки считаем, что нельзя полностью отрицать роль вируса простого герпеса и при онкологических процессах в гинекологии и в урологии. Так как, наверное, эти два вируса коморбидные и в ряде случаев могут обеспечивать более быстрое развитие онкологического процесса.
Вирус простого герпеса способен поражать любые участки кожи и слизистых, для него нет недоступных мест. На данном слайде представлено поражение в области кистей и в области стоп. Есть и другие локализации, которые мы подчас встречаем. Поэтому не нужно бояться ставить диагноз, если мы видим типичную клиническую картину на нетипичном месте. То есть самое главное – это понять, что речь идет о вирусной инфекции, оценить тяжесть, а тяжесть оценивается по частоте рецидивов, и, соответственно, грамотно подобрать лечение, которое может быть направлено либо на купирование острых проявлений, либо на профилактику рецидивов, то есть урежение частоты простого герпеса.
Очень интересная форма – это простой герпес ягодиц. Его интерес заключается в том, что в какой-то степени эта форма является маркерной по отношению к щитовидной железе. Были проведены серьезные исследования, которые показали наличие вируса простого герпеса и в щитовидке. И происходит одновременная активация вируса и в паравертебральных ганглиях с поражением кожи ягодиц, и активация в щитовидной железе. И все это дает синдромокомплекс. У женщин он появляется в виде псевдоменструального синдрома, а у мужчин в виде вегето-сосудистой дистонии. И поэтому мы рекомендуем пациентов с такой формой инфекции направлять к эндокринологам для того, чтобы диагностировать, подтверждать патологию щитовидки и уже, соответственно, вести этих больных совместно с эндокринологом.
Принципы терапии рациональны и они едины и не зависят от локализации вирусного процесса, а должны базироваться только на оценке частоты рецидивов, то есть тяжести течения герпес-вирусного процесса. Всегда надо наносить ациклические нуклеозиды, это обязательное условие. Единственное, что нужно помнить, что наиболее эффективны эти препараты в тот момент, когда происходит репликация вируса простого герпеса. Мы знаем, когда происходит репликация, более того, это знают и пациенты. Так как начало вирусного процесса сопровождается развитием предвестников рецидива. А предвестники возникают всегда на том месте, где потом формируются пузырьки. И за счет периодичности высыпаний, а высыпания возникают на одних и тех же местах, пациенты примерно за сутки знают, что у них начинается рецидив. Это такая система защиты организма, которая косвенным образом подсказывает, что начинается рецидив. За счет того, что вирус находится в паравертебральных ганглиях нервной системы, идет сигнал. Как только начинается деление вируса, идет сигнал по нервным окончаниям к локусу кожи или слизистых, и у пациента начинают возникать предвестники. Вот этот момент наиболее эффективен для начала приема противовирусных средств, то есть ациклических нуклеозидов, механизм действия которых основан не на уничтожении вируса, а на нарушении репликации вируса, на встраивании препарата в геном вируса и нарушения его деления. Но назначать надо препараты в любом случае, потому что, как показали исследования, только 30% вируса доходит до кожи, где возникают пузырьковые высыпания. 70% при рецидиве начинают диссеминировать во внутренние органы. И те последствия, которые они могут дать, не прогнозируемы. Поэтому просто нужно пациенту объяснять, что, если вы назначили препараты на высоте обострения, то по отношению к коже ему не стоит ожидать быстрого эффекта по купированию симптоматики, что вы назначаете это для профилактики развития осложнений. А вот дальше его нужно научить, что он должен приобрести препарат, он должен быть всегда у него под рукой, и он должен начинать его принимать в следующий раз, как только начинаются предвестники следующего обострения. И тогда высыпаний на коже не будет. Очень важно соблюдать адекватный объем лечения, то есть соблюдение доз препаратов, кратности и длительности их назначения. И, наконец, учитывая патогенез инфекции, что при реактивации вируса происходит снижение выработки интерферона, мы рекомендуем сочетать противовирусные средства с рекомбинантными альфа-2 интерферонами, которые улучшают эффективность терапии и позволяют нам проводить еще более эффективную профилактику осложнений герпес-вирусной инфекции. Сегодня есть три этиотропных препарата – это первая линия терапии простого герпеса во всем мире, это на самом деле так, это ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Все три препарата достаточно хорошо известны. Но дело в том, что они отличаются между собой, как любые препараты одной группы отличаются по фармакокинетике и фармакодинамике.
И я бы сегодня хотел бы сказать о препарате фамцикловир в связи с тем, что у него есть ряд особенностей, которые выделяют его из группы ациклических нуклеозидов. И, на мой взгляд, наиболее важно сегодня то, что у этого препарата повышенное сродство к вирусной тимидинкиназе. Почему сегодня это так важно? Препараты – ациклические нуклеозиды, применяются в практике с 1986 года. Любые антибактериальные, антимикотические и противовирусные средства способны приводить к резистентности микроорганизмов. И мы это сегодня наблюдаем достаточно часто. И некоторые препараты, которые были ранее очень эффективны по отношению к некоторым микроорганизмам, становятся совершенно неэффективными. В венерологии или в дерматовенерологии можно привести пример метронидазола в отношении трихомонады, которые сегодня практически неэффективны. И мы видим, что в большинстве случаев мы не получаем выраженного эффекта при назначении этого препарата. То же самое можно сказать и в отношении вируса простого герпеса. Наверное, сегодня мы пришли к тому, что у него начала формироваться резистентность к ацикловиру так как проведенные исследования показали, что вирус начал мутировать по пути снижения выработки вирусной тимидинкиназы. Поэтому сегодня, чтобы не получить резистентность, мы выбираем препараты, которые имеют повышенное сродство к вирусной тимидинкиназе. Очень важна и повышенная биодоступность, так как это позволяет снизить активную дозу химического вещества, которое содержится в препарате.
Что еще достаточно важно, если мы говорим о фамвире как противовирусном препарате уже в отношении профилактики рецидивов. Когда мы идем на профилактику рецидивов, назначая длительный прием противовирусных средств, мы должны быть уверены в том, что мы достигаем полностью контролируемого вирусного процесса, что рецидивов, даже абортивных, у больного не будет. И это позволит нам в какой-то степени нормализовать иммунную систему, добиться психологической реабилитации больного. Здесь очень важна кратность приема препарата. И только у фамцикловира сегодня в разрешенной схеме инструкции есть двукратное применение. И это принципиально важно, потому что мы сегодня должны соблюдать те регламенты, которые есть у препаратов, и мы не должны от них отступать. И назначение их должно гарантированно совпадать с теми рекомендациями, которые существуют.
Если говорить о схемах назначения фамцикловира, то они разнятся в зависимости от того, с чем мы имеем дело – с первичным герпесом или с рецидивом инфекции. При первичном герпесе дозировки 250 миллиграмм три раза в сутки в течение пяти дней у иммунокомпетентных людей, у иммуннокомпроментированных – 500 два раза в сутки в течение семи дней. При рецидивах лабиального герпеса, редко рецидивирующего герпеса, очень эффективна импульсная терапия, когда препарат назначается короткими курсами. При рецидивах генитального герпеса – часто рецидивирующего герпеса все-таки дозировки и длительность должны быть другими. Есть обычная схема, которая подразумевает 125 миллиграмм два раз в сутки пять дней, и новая схема, которая по профилю безопасности и эффективности абсолютно идентична обычной схеме, это 500 миллиграмм однократно с последующим применением трех доз по 250 миллиграмм с интервалом в 12 часов.
То, что касается схем назначения фамвира для профилактики рецидивов. Есть два тактических подхода. И они отличаются от того, что мы хотим добиться. Если мы хотим добиться психологической реабилитации, то лучше назначить супрессивную терапию продолжительно, в зависимости от степени тяжести заболевания. Она может быть разная, но в основном рекомендуется не менее шести месяцев. Хотя сегодня многие больные, да и мы предлагаем тоже, и пациентам нравится, это эпизодическая супрессивная терапия. Смысловая нагрузка данного подхода заключается в том, что пациент сам выбирает, когда он хочет, чтоб у него не было рецидивов. Это может быть сессия, отпуск, свадьба и так далее. Он может принимать месяц-два препараты каждый день, потом перейти на купирование каждого рецидива. Если он устал от купирования каждого рецидива, опять перейти на эпизодическую супрессивную терапию, и тем самым как бы регламентировать свою жизнь так, как он хочет сосуществовать с этим заболеванием.
И в конце очень важный момент, который всегда возникает и у гинекологов, и у дерматологов, как вести беременных. Самой большой проблемой при наличии простого герпеса у беременных является первичные формы инфекции у беременных. Но эти ситуации возникают крайне, крайне редко. И в основном мы имеем дело с рецидивами инфекции. При рецидивах инфекции очень важно оценивать продукцию иммуноглобулина IgM и G. Если продукция не превышает нормы, то таких женщин надо спокойно вести, купируя каждый рецидив. И, как правило, никаких проблем для беременности не возникает. Проблема может возникнуть тогда, когда мы видим повышение продукции иммуноглобулинов. Таких женщин лучше вести во время беременности по схемам супрессивной терапии до самого родоразрешения. И для того чтобы исключить первичный герпес у новорожденных при наличии простого герпеса в области гениталий, необходимо готовить к родам. Такие схемы сегодня разработаны – это в последнем триместре применение препаратов по схеме эпизодической супрессивной терапии.
И, что сегодня достаточно важно и что нужно знать и дерматологам, и гинекологам, что сегодня скрининг на ВПГ при отсутствии наличия заболеваний не проводится. Это надо соблюдать. Благодарю вас за внимание.