Введение
Инсульт находится на втором месте среди причин смерти и является лидирующей причиной нетрудоспособности взрослого населения в мире. Доступные в настоящее время методы лечения острого ишемического инсульта основаны на применении реперфузионной терапии и имеют ограниченную эффективность. Однако применение тканевого активатора плазминогена приводит к ранней реперфузии у менее половины пациентов и может быть начато только после исключения внутримозгового кровоизлияния с помощью нейровизуализации. Механическая тромбэктомия улучшает исходы острого ишемического инсульта, но ее использование становится возможным еще позже тромболитической терапии.
Нейропротекция представляется перспективным направлением в дополнение к реперфузионной стратегии лечения. В связи с тем, что нейропротекторы отличаются безопасностью и могут применяться у больных с геморрагическим инсультом так же, как и с ишемическим, возможно их использование на догоспитальном этапе с целью стабилизации зоны ишемической полутени. Эксперименты на животных моделях продемонстрировали наибольшую эффективность нейропротекторов в случае их назначения в течение первых 2-х часов от начала инсульта. До сих пор положение об эффективности такой стратегии нейропротекции не было изучено в клинических исследованиях. Одно из потенциальных для этой цели веществ – сульфат магния, который подтвердил свои цитопротективные свойства на животных моделях с инсультом, продемонстрировав эффекты вазодилятации, нейро- и глиопротекции. Кроме того, это недорогое доступное и простое в применении средство имеет хороший профиль безопасности.
Материалы и методы
Основанием для проведения этого многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого опорного клинического исследования стала гипотеза, что раннее (в течение первых 2-х часов от начала симптомов инсульта) применение бригадами парамедиков сульфата магния в качестве нейропротектора имеет шансы улучить долгосрочные функциональные исходы пациентов после перенесенного инсульта. Также стояла задача продемонстрировать, что применение нейропротекторов на догоспитальном этапе возможно в течение первых 2-х часов после начала симптомов инсульта и является осуществимой для IIIфазы исследования.
В исследование включались пациенты 40 – 95 лет, имеющие подозрение на инсульт в соответствии с результатами оценки неврологического статуса на догоспитальном этапе с помощью шкалы Лос-Анджелес, и возможностью начала нейропротективной терапии в течение первых двух часов. Доклиническая оценка тяжести инсульта определялась с использованием моторной шкалы Лос-Анджелес. Пациенты, удовлетворяющие критериям включения, были рандомизированы в группы сульфата магния и плацебо в отношении 1:1. На догоспитальном этапе изучаемые вещества применялись бригадами парамедиков в виде внутривенных болюсных инфузий в течение 15 мин, за которыми после прибытия в госпиталь следовала 24-часовая поддерживающая инфузия исследуемого вещества.
Первичным исходом была степень функциональных исходов после инсульта, определяемая по модифицированной шкале Рэнкина, через 3 месяца после мозговой катастрофы.
Результаты
Среди 1700 пациентов (857 в группе активной терапии сульфатом магния и 843 в группе плацебо) средний возраст был 69±лет, 42% составили женщины, средние показатели по двигательной шкале Лос-Анджелес для оценки тяжести инсульта до лечения (от 0 до 10 по мере увеличения двигательных нарушений) составили 3,7±1,3. Распределение окончательных диагнозов было следующим: ишемический инсульт 73,3% пациентов, внутричерепное кровоизлияние в 22,8% случаев и состояния, мимикрирующие инсульт 3,9%. Средний интервал времени от первых симптомов инсульта до начала инфузии изучаемого вещества составил 45 минут (интерквартильный диапазон, 35 – 62), и 74,3% пациентов получили инфузию в течение первого часа с момента инициации симптомов инсульта. Между группами сульфата магния и плацебо не отмечалось значимых различий в распределении степени первичных функциональных исходов, определяемых по модифицированной шкале Рэнкина, по прошествии 90 дней после мозговой катастрофы (р = 0.28 по тесту Кохрана-Мантеля-Хензеля); средние показатели в течение 90 дней не различались между группами исследования. Значимых различий в частоте смертности и серьезных неблагоприятных событий между группами пациентов не было отмечено (15,4% в группе сульфата магния и 15,5% в группе плацебо, p = 0,95).
Вывод:
Сроки догоспитальной инфузии сульфата магния в течение первых 2-х часов после начала симптомов инсульта оказались выполнимыми, однако его применение с целью нейропротекции не улучшило функциональные исходы в течение 90 дней.
Источник: Saver JL, Starkman S, Ecksten M et al. Prehospital Use of Magnesium Sulfate as Neuroprotection in Acute Stroke. The New England Journal of Medicine. 2015 Feb 5;372(6):528-36
Обзор подготовила:
Кабурова А.Н.