Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) является ведущей причиной развития инсульта, связанной
с ним инвалидизации и смертностью. На настоящий момент около 35.5 миллионов
человек страдают ФП [1]. В США 1% в общей популяции и 9% среди лиц старше 80 лет
имеют данное заболевание [2]. Затраты на лечение такого большого числа пациентов
обходятся здравоохранению страны в $26 триллионов в год.
Антикоагулянты доказали свою эффективность в снижении риска развития ишемического
инсульта и системной эмболии у лиц с ФП в многочисленных клинических
исследованиях.
Сейчас помимо варфарина в арсенале врачей есть новые оральные
антикоагулянты (НОАК), эффективность которых в снижении риска инсульта и
системной эмболии, ему не уступает. Однако, согласно результатам некоторых
исследований, терапия новыми антикоагулянтами может сопровождаться повышением
числа желудочно-кишечных кровотечений, особенно среди пациентов 75 лет и старше [3].
Согласно результатам недавно опубликованного мета-анализа, включавшего 71 684
пациентов из 4 исследований (III фаза) НОАК, было выявлено 25% повышение риска
развития желудочно-кишечных кровотечений по сравнению с варфарином. Однако
группы были очень гетерогенны [4]. В исследовании ROCKET-AF было
продемонстрировано, что пожилой возраст, указание в анамнезе на наличие
гастроинтестинальных кровотечений, анемия были ассоциированы со значительным
повышением риска кровотечений на фоне ривароксабана [5].
С целью систематизировать результаты клинических исследований и выявить ассоциацию
между желудочно-кишечными кровотечениями и использованием варфарина, дабигатрана
и ривароксабана, был выполнен настоящий анализ.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ, основанный на информации из базы данных
Optum Labs Data Warehouse (США). В ней содержатся данные о более чем 100 миллионах
индивидуумов (госпитализированных и амбулаторных пациентов, и данные
фармацевтических служб).
В настоящий анализ включались лица 18 лет и старше, которым назначали дабигатран,
варфарин или ривароксабан с 1 ноября 2010 года по 30 сентября 2013 года. Из
исследования исключались пациенты с механическим протезированным клапаном или
диагностированным митральным стенозом, больные, находящиеся на аппаратном или
перитонеальном диализе, и лица с перенесенной трансплантацией почки.
Первичной конечной точкой исследования было развитие желудочно-кишечного
кровотечения (ЖКК).
Результаты
Для исследования было отобрано 219 027 пациентов с 1 ноября 2010 по 30 сентября 2013
года. Из них всем критериям включения удовлетворяли 92 816 больных, включая 8578
(9.2%) получавших дабигатран, 16 253 (17.5%) - ривароксабан, и 67 985 (73.2%) –
варфарин.
Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне дабигатрана в сравнении с
варфарином
Для проведения корректного сравнительного анализа были взяты 98.8% пациентов,
получавших дабигатран, и 34.0%, получавших варфарин, для создания 7749 пар с ФП.
Для выполнения похожего анализа среди лиц без ФП, были включены все 100%
пациентов, которым назначали дабигатран, и 1.6%, получавших варфарин, для создания
732 пар.
В общем в когортах пациентов с ФП и без ФП риск развития ЖКК (общий, из верхних
отделов ЖКТ и из нижних отделов ЖКТ) был примерно одинаковым на фоне варфарина и
дабигатрана.
Анализ по подгруппам выявил повышение риска ЖКК среди пациентов с ФП старше 75
лет, получавших дабигатран, по сравнению с группой варфарина (дабигатран: HR=2.49,
95% CI 1.61-3.83; варфарин: 1.62, 1.02-2.58). Среди пациентов данной возрастной группы
без ФП, риск ЖКК при применении дабигатрана был сравним с таковым при назначении
варфарина (дабигатран: HR=1.56, 0.42-5.80; варфарин: 2.73, 0.83-8.94).
Риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне ривароксабана в сравнении с
варфарином
Для создания когорты пациентов с ФП были отобраны 95% больных из группы
ривароксабана и 22.7% из группы варфарина (5166 пар). Для создания когорты из
пациентов, не имеющих фибрилляции предсердий, были отобраны 99.9% из группы
ривароксабана и 23.9% из группы варфарина (10 803 пары).
Среди пациентов с и без ФП, получавших ривароксабан, риск развития
гастроинтестинальных кровотечений был сравним с таковым при использовании
варфарина. При этом по аналогии с дабигатраном риск ЖКК возрастал на фоне
ривароксабана с возрастом.
У лиц 76 лет и старше с ФП риск ЖКК при назначении ривароксабана был выше, чем при
применении варфарина (ривароксабан: HR=2.91, 1.65-4.81; варфарин 2.05, 1.17-3.59). У
пациентов без фибрилляции предсердий старше 75 лет также было выявлено повышение
риска ЖКК на фоне ривароксабана (ривароксабан: HR=4.58,2.40-8.72;варфарин: 4.40, 2.43-
7.96).
Заключение
Результаты настоящего исследования являются очень ценными, так как это один из
первых анализов, проливающих свет на безопасность со стороны ЖКТ при применении
новых оральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином.
Полученные данные подтверждают безопасность НОАК у молодых пациентов, но и
свидетельствуют о потенциальном повышении риска развития желудочно-кишечных
кровотечений у лиц пожилого возраста.
Источник: Neena S Abraham, Sonal Singh, G Caleb Alexander, Herbert Heien, Lindsey R
Haas, William Crown, Nilay D Shah. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with
dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ 2015; 350.
Литература:
1. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, et al. Worldwide epidemiology of atrial
fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation2014;129:837-47.
2. Freedman JE, Gersh BJ. Atrial fibrillation and stroke prevention in aging patients: what’s
good can be even better. Circulation2014;130:129-31.
3. Abraham NS, Castillo DL. Novel anticoagulants: bleeding risk and management
strategies. Curr Opin Gastroenterol2013;29:676-83.
4. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of
new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of randomised trials. Lancet2014;383:955-62.
5. Goodman SG, Wojdyla DM, Piccini JP, et al. Factors associated with major bleeding
events: insights from the ROCKET AF trial (rivaroxaban once-daily oral direct factor Xa
inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism
trial in atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol2014;63:891-900.
Подготовила: Евсютина Ю.В.