Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– У нас по программе профессор Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Анатольевич, вы у нас нередкий гость, но все равно хотелось бы чаще вас видеть. В чем все-таки заключается профилактика артериальной гипертензии и может ли она быть эффективной?
Сергей Анатольевич Бойцов, профессор, доктор медицинских наук:
– Доброе утро, уважаемые коллеги. В последние годы в нашей стране все активнее мы говорим о профилактике хронических неинфекционных заболеваний. Сразу напомню, что хронические неинфекционные заболевания – это группа четырех видов патологий: сердечно-сосудистые болезни, онкологические заболевания, хронические бронхо-легочные патологии и сахарный диабет, которые в своей совокупности обуславливают три четверти всех смертей в нашей стране. Плюс ко всему они имеют единую факторную структуру, что по сути дела и послужило причиной для их объединения в единый блок.
Но те меры, которые сейчас осуществляются в нашей стране в отношении профилактики хронических неинфекционных заболеваний, наверное, все-таки пока имеют популяционный характер. В первую очередь, идет речь об информировании населения и попытках его мотивирования к ведению здорового образа жизни. Меньше пока удается в планах обеспечения условий для ведения здорового образа жизни, но тем не менее и на федеральном, и на региональном уровне такие мероприятия планируются и уже начинают осуществляться.
Кроме того, в этом году стартует диспансеризация взрослого населения, которая является реализацией стратегии высокого риска, смысл которой заключается в выявлении лиц с повышенной вероятностью смерти, главным образом, от сердечно-сосудистых заболеваний и коррекции у них факторов риска. Но этого мало, поскольку еще есть концепция вторичной профилактики, которая уже в чистом виде, также как и диспансеризация реализуется в рамках системы здравоохранения.
Специфика ситуации заключается в том, что, в общем, все мы, врачи, медики, со студенческой скамьи знаем слово профилактика, оно нередко упоминается на страницах наших учебников, но, если быть честными, в общем, кроме упоминания этого слова дальше дело как правило не идет. Причина заключается и в содержании федеральных государственных образовательных стандартов, и учебных программ, учебно-методических планов, содержаний наших учебников. В общем, нам еще предстоит совместная большая работа.
Сегодня же я хотел бы поговорить об одном, казалось бы, частном вопросе – профилактике артериальной гипертонии. Учитывая чрезвычайно высокую медико-социальную значимость этого вида патологии, он мне представляется, в общем, достаточно существенным. Итак, в чем заключается профилактика артериальной гипертонии и может ли она быть эффективной? Давайте попытаемся сейчас определиться, что же такое профилактика артериальной гипертонии. Мы сегодня будем говорить о трех ее возможных видах. Во-первых, это профилактика развития артериальной гипертонии, первичная профилактика. Во-вторых, это профилактика развития осложнений артериальной гипертонии и ассоциированного с ней атеросклероза, то есть вторичная профилактика. В первую очередь, речь идет о профилактике сердечно-сосудистой смерти, мозгового инсульта, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Я полагаю, что слушатели уже, наверное, сориентировались, что главным образом, в своей практике мы имеем дело именно со вторым направлением. Есть еще третье очень важное направление, тоже нами оно не очень хорошо осознается, к сожалению – это профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, еще не имеющих гипертонии, у лиц с высоким нормальным артериальным давлением. Как правило идет речь о наличии более трех факторов риска, наличии поражений органов-мишеней, метаболического синдрома, сахарного диабета, любых других сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе главным образом, связанных с атеросклерозом, и хронической болезнью почек.
Итак, позиция №1 – профилактика развития гипертонии. О чем мы здесь можем говорить? Есть ли те люди, у которых действительно мы можем заподозрить высокую вероятность или повышенную вероятность развития артериальной гипертонии? Да, этих людей много, и, в общем, их не так сложно выявить. Это лица, которые имеют так называемое высокое нормальное артериальное давление. Если говорить о сути понятия, напомню, что это те лица, для которых это давление является высоким, потому что у них есть вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений за счет наличия других факторов риска или поражения органов-мишеней. Если бы их не было, то это давление мы, в общем-то, не имели бы права называть высоким нормальным.
Правда, в Соединенных Штатах Америки эта категория пациентов, имеющих артериальное давление от 130 до 139 миллиметров систолическое и 85-89 миллиметров диастолическое, мне кажется, более правильно называется предгипертонией. И это понятие было введено достаточно давно, обратите на это внимание, более 15 лет назад. Вероятность развития гипертонии у лиц с высоким нормальным давлением или предгипертонией даже в относительно молодом возрасте, до 65-ти лет, очень высокая – примерно 37%, тогда как у лиц с нормальным давлением, или более того, с оптимальным она очень низкая – 17% и 5% соответственно.
А у лиц более старшего возраста, старше 65-ти, эта вероятность в отношении развития гипертонии при высоком нормальном давлении составляет 50%. Это не значит, конечно, что, у лиц с нормальным давлением не может быть гипертонии, она тоже существенная, но тем не менее значимо меньше – 25%.
Вы скажете: какая, собственно говоря, разница, давление еще за пределами понятия гипертонической болезни, но вы обратите внимание, какова разница вероятности выживания у лиц с оптимальным артериальным давлением и предгипертонией, высоким нормальным давлением – она высоко достоверная, меньше у лиц с предгипертонией.
С чего надо начинать? Мы уже говорили о том, что хронические неинфекционные заболевания характеризуются тем, что они имеют единую структуру факторов риска. Факторы риска – это не этиологические факторы в чистом виде и не элементы патогенеза. Это, скорее, причины причин, если это определение корректно. И если мы будем говорить непосредственно о гипертонии, то, в общем, здесь ситуация измерена в цифрах. Ожирение, избыточный вес – это очень значимый фактор – 32% его вклад в вероятность развития гипертонии. Высокое потребление соли – 32%, тоже ситуация не требует комментариев. Низкое потребление калия – 17%, как обратная сторона гипернатриемии. Западный стиль питания или нерациональное, нездоровое питание с избыточным потреблением пищи, калоража, большим количеством жиров, особенно насыщенных жиров, большим количеством углеводов, особенно быстрых углеводов, трансизомеров жирных кислот; пагубное употребление алкоголя и низкая физическая активность – это основные факторы, которые мы должны пытаться проанализировать, есть ли они у наших пациентов или нет.
Есть ли доказательная база, которая действительно подтверждает, что воздействие на эти факторы может каким-то образом позитивно сказаться на судьбе конкретного пациента? С левой стороны в этой таблице показаны варианты стратегий. Второй столбик – это непосредственные рекомендации, Дальше мы видим эффекты. Первый – так называемая стратегия DASH, уже хорошо известный механизм, которая заключается главным образом в снижении потребления жиров, меньше 25%, и достаточном потреблении фруктов и овощей. Подчеркиваю, сюда не входит картофель. Также надо минимизировать даже такие овощи как свекла или морковь. Конечно, сюда не входят никакие солености, которые очень часто наши пациенты, да и врачи, понимают под словом «овощи». Почему фрукты и овощи? Во-первых, потому что они сами по себе действительно обладают мощным протективным свойством, а с другой стороны, достаточное их количество в нашем рационе говорит о существенно меньшем количестве других продуктов, главным образом, с высоким содержанием калорий в нашей пище. Влияние на уровень артериального давления – это примерно –3,5 миллиметров ртутного столба, но речь идет не о персональном артериальном давлении, а популяционном артериальном давлении.
Снижение массы тела – эффективно даже при недостижении нормы индекса массы тела, особенно касается таких эффектов как уменьшение выраженности абдоминального, висцерального ожирения, то есть уменьшение окружности талии.
Ограничение потребления соли – должно быть меньше 2,5г соли в день. Что такое 2,5 грамма? В общем, если мы с вами недосаливаем пищу, вернее не подсаливаем пищу, не используем солонку на столе, у нас нет копченостей, мы употребляем достаточное количество хлеба, не больше одиного-двух кусочков в сутки. Если мы употребляем минимум колбас и никаких огурцов соленых ежедневно, то это 5 грамм. Если это будет чуть-чуть недосоленная пища, то это примерно 2,5 грамма.
Физическая активность – очень важная позиция. Конечно, хорошо если есть возможность заниматься спортом или хотя бы фитнесом, о пожилых людях, скорее всего не идет речь. Но умеренные физические нагрузки, когда чуть-чуть более интенсивная, чем средняя нагрузка, примерно 30 минут в день, хотя бы пять раз в неделю – этого будет вполне достаточно, чтобы хорошо повлиять на уровень артериального давления. Физическая активность – это один из самых мощных факторов.
Регулирование потребления алкоголя – если говорить языком западных стандартов, это меньше двух порций крепкого алкоголя в сутки или одного бокала вина. Применительно к нашей стране я бы сказал, что здесь надо, в принципе, минимизировать употребление алкоголя, поскольку мы пока еще не очень хорошо ощущаем эти границы.
Есть ли медикаментозные методы профилактики? Есть исследования, и не одно. Главным образом, наверное, многие вспомнят об исследовании TROPHY, где использовался Кандесартан в дозе 16 миллиграммов в сутки в течение двух лет у лиц с предгипертонией. Было показано, что вероятность развития гипертонии в сравнении с группой контроля у лиц с высоким нормальным давлением в течение этих двух лет была, как пишут иногда в журналах, «драматически ниже», чем в основной группе. Но самое интересное, что и по истечении двух лет, на протяжении дальнейших трех лет наблюдения эта вероятность тоже была тоже драматически ниже, и самое главное, было меньше количество осложнений. Тем не менее организаторы исследования пока не торопятся давать это в качестве классической рекомендации, поскольку медико-социальные, медико-экономические аспекты этой стороны дела еще не очень просчитаны.
Вторая позиция, то, чем чаще всего мы занимается в нашей жизни – это профилактика развития осложнений гипертонии, особенно при наличии ассоциированных с ней других заболеваний. Напомню, что артериальная гипертония имеет ведущий вклад в смертность нашего населения, если оценивать те факторы риска, про которые мы уже говорили. Распространенность ее чрезвычайно высока – 38% взрослого населения в нашей стране имеет эту болезнь. Причем гипертония очень редко появляется одна, она всегда присутствует в окружении других заболеваний. По данным нашего регистра, который ведется на базе поликлиник города Рязани, видно, что только у 18% артериальная гипертония не имеет каких-либо сочетаний, с ишемической болезнью сердца, диастолической сердечной недостаточностью или фибрилляцией предсердий.
Я хотел бы также сказать, наверное, известную истину, что мы очень неплохо умеем контролировать артериальную гипертонию. На представленном слайде видно, что даже такие «препараты-ветераны», если их можно так назвать, среди сартанов, которые, как вы знаете, очень хорошо переносятся, через 4, 8, 52 недели позволяют достичь очень хороших эффектов, особенно если мы при необходимости добавляем еще и элементы комбинированной терапии, например, блокатор кальциевых каналов Амлодипин.
Но это известный факт, я хотел бы, в первую очередь, обратить ваше внимание на вторую часть этого блока презентации о том, что мы одновременно можем достоверно быстро повлиять на состояние органов-мишеней. Здесь я выбрал тот орган-мишень, который является, наверное, главнейшим для пациентов с артериальной гипертонией – это сосуды. Это то место, где собственно говоря, и формируется сама артериальная гипертония и то место, где развивается катастрофа.
Пока у нас не очень много способов для оценки этого органа-мишени, тем не менее скорость пульсовой волны очень быстро снижается весьма достоверно, не достигая, правда, нормальных значений (нормальное значение, напомню, 12 м/с). Здесь, конечно, есть маленькая хитрость, мы должны понимать, что снижение скорости пульсовой волны происходит не только за счет уменьшения собственной жесткости сосудистой стенки, но и за счет уменьшения гидродинамического давления внутри сосуда и вторичного повышения его тонуса, которое влияет на скорость пульсовой волны.
Теперь давайте посмотрим, как часто встречаются факторы риска в нашей практике у пациентов, которые приходят к нам на прием. В 39-ти амбулаторно-поликлинических учреждениях Ярославской области недавно было проведено кросс-секционное исследование (апрель-май 2011г.). 10 последовательных пациентов у каждого терапевта включались в этот регистр. Понятно, что наши пациенты, в основном, женщины – больше 60%. Средний возраст – 60 лет. Очень важно, что достигнутый целевой уровень артериального давления, менее 140/90 миллиметров, был только у 17% пациентов. Гипертрофия левого желудочка была необычайно высока – 72%. Абдоминальное ожирение – 54%, дислипидемия – 48%, курение – 24%. Напомню, что это, в основном, женщины. Сахарный диабет (меня самого тоже эта цифра поразила) – 21%, обычно это 15-16%. Болезни сердца были практически у половины пациентов – 48%. Цереброваскулярная патология – 15%.
Я хотел бы показать на следующем слайде, что картина не только в нашей стране такова – такой же характер она имеет и в других странах мира. Черный столбик – исследование EURIKA (это целый ряд стран европейского сообщества), в нем суммированы данные по этим странам. Цифры красного цвета – это пациенты из России. Средний возраст – тоже 63 года. Мужчин опять же не более 30%. Курильщиков – 40%, но активных курильщиков только 25%. Но мы должны помнить, что факт курения у человека в прошлом – это все равно фактор риска. Дислипидемия – 50%. Почти тот же самый спектр и частота факторов риска, что и в исследовании в Ярославле, только, может быть, сахарный диабет чуть реже.
Как мы эту информацию отражаем в истории болезни? Давайте вернемся в Рязань. Верхняя часть слайда показывает, что возраст, конечно, мы указываем у 100%, но не как фактор риска это воспринимают наши врачи, а как просто как формальную часть амбулаторной карты. Уровень холестерина фиксируется примерно у 70%. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, это очень мощный фактор риска – примерно 5%. А вот статус курения – менее 3%. В историях болезни в стационарах, поскольку там есть конкретная строчка, через которую трудно пройти, это, в общем, делается чаще. А вот в амбулаторных картах, где больше вольностей для врача это очень легко проскальзывает. При этом отказ от курения гораздо более эффективен на популяционном уровне, подчеркиваю, в плане снижения смертельных исходов, чем даже снижение холестерина или даже снижение артериального давления.
Сейчас немного поговорим о популяционных эффектах. На слайде представлен шотландский опыт: фактическое и возможное число сохраненных жизней больных ИБС в зависимости от фактического и возможного снижения факторов риска в популяции. Если бы они эту программу, как они и планировали, реализовали полноценно, то удалось бы достичь сохранения жизни за счет уменьшения курения вместо 19% – 22%. Гиперхолестеринемия, соответственно – 15% и 29%. Артериальная гипертензия, ее коррекция – 9% и 12%. А самое главное, в совокупности, вместо 43% это было бы 62%. То есть, коллеги, мы не должны забывать о том, что наши возможности могут быть безвозвратно упущены, причем, речь идет о жизнях людей.
Как мы оцениваем состояние наших пациентов? Опять же приведу рязанский опыт. Оказалось, что эхокардиографию мы назначаем не очень редко – 25%. А вот ультразвуковое сканирование сонных артерий, которое также, и даже лучше, чем скорость пульсовой волны дает информацию о факте поражения органов-мишеней – всего лишь 9%. Мониторинг артериального давления – менее 1%. То есть у врачей существует устойчивое представление, что просто фиксация факта артериальной гипертензии достаточна без выяснения, какова степень артериальной гипертонии, профиль, фенотип и прочее.
Лечим, в общем-то, мы неплохо: слайд «Назначение различных групп лекарственных препаратов больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, обратившимся в поликлинику №3 г.Рязани». Обратите внимание, что это примерно 50% ингибиторы АПФ, в совокупности с 30% блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторами и так далее. В общем, ситуация, казалось бы, на первый взгляд неплоха. Но обратите внимание на строчку, выделенную красным цветом: Варфарин из 137-ми пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии был назначен только 7 пациентам. При этом самое неприятное, что врачи знали, что они должны назначать, но они бояться его назначать из-за того, что не очень уверены в эффективности контроля МНО у своих пациентов.
Есть ли какие-то документы, руководства, которые позволят врачам определиться с ситуацией? Я хотел бы напомнить, что на сайте нашего центра, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины размещены методические рекомендации по организации проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения.
Варианты профилактического консультирования, которые должен использовать каждый врач независимо от того, какова его специальность. И, конечно, в первую очередь, это касается участкового терапевта. Есть варианты краткого профилактического консультирования. Углубленное профилактическое консультирование требует, конечно, много времени, и, в основном, оно должно осуществляться либо в Центре здоровья, либо в отделении, кабинете медицинской профилактики. Групповое профилактическое консультирование или школы пациентов, которые были более популярны в начале 2000-х годов, сейчас почему-то эта тема немного затихла, но мы сейчас пытаемся ее активизировать.
Алгоритм краткого профилактического консультирования: его продолжительность менее 5 минут, бывает даже, в принципе, при отлаженной технологии можно уложиться в 3 минуты. Задачи: информировать пациента. Люди могут даже не предполагать о наличии связи между факторами риска и наличием у них болезни. И даже не только пациенты, это, в общем-то, касается и самих врачей. Более того, многие врачи занимают, скажем так, диаметрально противоположную позицию. Например, в отношении курения говорят, что «резко бросать курить для вас может быть достаточно вредно, тем более что у вас еще и масса тела будет увеличиваться», и прочее. Другие задачи краткого профилактического консультирования: объяснить, оценить, регистрировать, контролировать. Кроме того, сейчас подготовлены рекомендации по профилактике всех хронических неинфекционных заболеваний в рамках одного документа. Они 16 мая будут обсуждаться на нашей ежегодной конференции. И выйдут уже в качестве отдельного издания, я полагаю, в середине июня. Они также будут размещены на сайте нашего Центра.
Также в этой части я хотел бы показать, что эффективность коррекции поведенческих факторов риска чрезвычайно высока. Обратите внимание, отказ от курения или, например, оптимизация физической активности с одновременным присоединением рационального питания – это –32% и –38% снижения риска смерти у больных с ишемической болезнью, ассоциированной с артериальной гипертонией. Это не только сопоставимо, но даже более эффективно может оказаться, чем медикаментозная терапия. То есть, коллеги, если мы с вами лечим только медикаментами, не корректируя факторы риска, мы носим воду в решете.
Последняя часть моей презентации – это профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с высоким нормальным давлением, о чем мы немного уже поговорили в самом начале, но в том случае, если у них имеются факторы риска или поражение органов-мишеней, метаболический синдром, и так далее. Здесь тоже есть факты, которые показывают, что вероятность развития осложнений у лиц с высоким нормальным давлением существенно выше. Это касается и осложнений ишемической болезни сердца, и сердечно-сосудистых заболеваний, в целом. Особенно она возрастает в том случае, если у пациентов, как мы уже говорили, имеет место поражение органов-мишеней, например, болезнь почек или наличие других факторов риска, таких как гиперлипидемия или повышение индекса массы тела, или просто солидный биологический возраст.
Есть ли какие-то аргументы? На слайде представлены достаточно старые данные, самого начала 2000-х годов. Исследование НОРЕ – это больные с высоким риском, где было показано, что применение ингибитора АПФ Рамиприла в равной степени эффективно у пациентов как имеющих гипертонию, так и не имеющих гипертонию. Обратите внимание, что разницы в эффекте практически не было. Исследование EUROPA – это больные, у которых имеется доказанная ишемическая болезнь сердца. И тоже, если мы сравним две группы пациентов, как имеющих, так и не имеющих гипертонию, то опять же ингибитор АПФ (Периндоприл в данном случае) высокодостоверно снижал в равной степени вероятность развития осложнений. И наконец исследование PROGRESS в отношении больных с острым нарушением мозгового кровообращения – здесь ингибитор АПФ в комбинации с диуретиком. То же самое: что гипертоники, что не гипертоники – равная степень эффекта. То есть назначение этих классов препаратов у лиц с высоким риском развития и гипертонии, и осложнений ее еще при отсутствии самой гипертонии высокоэффективно и сопоставимо с таковым при наличии этого заболевания.
Как принимать решение о начале антигипертензивной терапии? Наши национальные рекомендации по артериальной гипертонии, учитывая чрезвычайно высокую распространенность этой патологии в нашей стране, в основном, сконцентрированы на выборе тактики лечения для пациентов уже имеющих саму болезнь, то есть гипертонию 1-й, 2-й и 3-й степени (3-5 столбцы данного слайда). Напомню, что и в европейских рекомендациях последней версии, и в предшествующих еще есть два столбца, они касаются лиц с нормальным давлением и высоким нормальным давлением. Во втором столбце фиолетовым цветом выделена та категория пациентов, которых очень много в нашей реальной практике – это пациенты, имеющие давление от 130 миллиметров до 140 миллиметров ртутного столба и наличие факторов риска. Либо там имеется поражение органов-мишеней, о чем мы уже говорили, опираясь на данные регистров. Обратите внимание, что изменение образа жизни – обязательная позиция, и рассмотреть вопрос лекарственной терапии при отсутствии самой гипертонии. Но аргументы показывают, что, в общем, это может быть вполне обоснованным назначением.
Благодарю вас за внимание.