Первичная иммунная тромбоцитопения - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией и наличием или отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности. В докладе будут рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению ИТП, согласно международным клиническим рекомендациям и на примерах клинических случаев.
Уважаемые коллеги, мы публикуем ответы на вопросы, заданные Сергею Васильевичу. К сожалению, в ходе трансляции он не успел на них ответить в силу своей занятости.
1. Сергей Васильевич, ИТП может быть исходом вирусной инфекции?
Ответ.
Исходом вирусной инфекции ИТП не может быть! В противном случае, ИТП была бы не орфанным заболеванием, а наиболее распространенным. Для примера, можно привести короновирус, заражение которым нередко приводит к цитопении, включая и тромбоцитопению, транзиторного характера. Но Вы правы в том, что перенесенная вирусная инфекция может быть одним из провоцирующих факторов, который, как предполагается, наслаиваясь на генетическую «настроенность», запускает каскад биологических процессов, следствием которого является дисбаланс отдельных фракций Т- и В-клеток с избыточной продукцией антитромбоцитарных аутоантител и нарушение продукции тромбоцитов мегакариоцитами. В конечном итоге это приводит к развитию ИТП.
2. После спленэктомии Как вы организовываете диспансерное наблюдение пациентов? Этим занимается поликлиника по месту жительства?
Ответ.
Диспансеризацией больных ИТП, в том числе и после спленэктомии, занимается врач-гематолог гематологического кабинета. Это продиктовано разными возможными сценариями постспленэктомического периода, включая случаи избыточного количества тромбоцитов в ближайший период, отсутствия или потери ответа, а также флуктуации количества тромбоцитов в периферической крови. Вопрос о необходимости смены тактики лечения и выборе новой лечебной опции может решить только специалист, а именно врач-гематолог.
3. Какие кровотечения у больных ИТП вы наблюдаете чаще при уровне тромбоцитов менее 50х109/л?
Ответ.
Проявления кровоточивости разные. Так же, как и по данным других авторов, наиболее частыми являются кожные геморрагии разной степени выраженности. У женщин детородного возраста нередки метроррагии. Что касается органных кровотечений (желудочно-кишечные, почечные, внутричерепные), то они встречаются значимо реже.
4. Антифосфолипидные антитела у больных ИТП обязательны к определению?
Ответ.
Определение антифосфолипидных антител является одним из лабораторных методов, позволяющих корректно сформулировать диагноз и прогнозировать вероятность развития неблагоприятных событий, прежде всего, тромбоэмболических осложнений.
6. Сергей Васильевич, если уровень тромбоцитов 80х109/л, вы придерживаетесь наблюдательной тактики?
Ответ.
Ваш вопрос поднимает важную тему правильной «расстановки» сил при верификации ИТП. Прежде всего, это то, что не всем больным ИТП показано активное лечение. Больные с числом тромбоцитов 30-50х109/л и более при отсутствии геморрагий в большинстве своем нуждаются только в клинико-гематологическом мониторинге. Если же речь идет о необходимости хирургического пособия, то после определения его объема (малое или большое) устанавливается целесообразность повышения уровня тромбоцитов до необходимого уровня (≥50х109/л или ≥100х109/л) с помощью разных терапевтических методов, включая назначение агонистов рецепторов тромбопоэтина.
7. Скажите пожалуйста Вы использовали ритуксимаб off label у молодых женщин с ИТП?
Ответ.
Да, лукавить не буду, у нас есть опыт назначения ритуксимаба молодым женщинам ИТП. Более того, предполагая вероятность непродолжительного ответа, в ряде случаев инициировали последующее назначение микофенолата мофетила. Тем не менее, повторюсь еще раз, выбор ритуксимаба должен быть коллегиальным с разрешением локального этического комитета и согласия больной после информирования ее о возможных осложнениях.
8. Ромиплостим исследовался в качестве терапии первой линии при очень низком уровне тромбоцитов?
Ответ.
Исследования есть. В литературе также можно встретить описания отдельных положительных случаев назначения агонистов рецепторов тромбопоэтина больным с впервые диагностированной ИТП. Но…в клинической практике все-таки необходимо следовать национальным рекомендациям и не отклоняться от регистрационных показаний. В первой линии терапии все-таки стандартом пока остаются кортикостероиды, длительность назначения которых, в настоящее время ограничивается, но тем не менее, они пока позицию свою еще не сдают!
9. Вы сказали, что в РФ ритуксимаб не утвержден при ИТП, а в других странах как обстоят дела?
Ответ.
Ситуация такая же. Вместе с тем, Вы правильно подмечаете, что в рекомендациях упоминание о возможности использования ритуксимаба во второй линии терапии есть. Что делать? Еще раз повторюсь – вопрос решается индивидуально на основании коллегиального заключения, разрешения локального этического комитета и согласия больного после информирования о вероятных осложнениях.
График трансляции: 27 октября 2020 г. 16.00 - 17.00
Добавить в календарь