Актуальность
Основной клинической проблемой в установлении диагноза у пациентов, поступающих с легким неврологическим дефицитом, является четкая дифференцировка между наличием ишемии головного мозга и ее отсутствием.
По данным различных авторов, в около 50% случаев такие пациенты не имеют органических поражений мозга, однако четкий диагностический алгоритм, который позволил бы исключить ишемию, на настоящий момент отсутствует, а решение о прекращении дообследования пациента при помощи инструментальных методик основывается только на личном опыте врача.
В связи с чем целью международного проспективного когортного исследования DOUBTстало определение частоты инфарктов головного мозга при помощи диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов низкого риска с легким очаговым неврологическим дефицитом. При этом основной гипотезой авторов было подтверждение низкой частоты встречаемости ишемии мозга при МРТ, соответствующей таковой, полученной только по данным клинического обследования.
Методы
В исследование включались пациенты старше 40 лет, поступающие с возможным микро-инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) – обязательным было наличие очагового неврологического дефицита в виде немоторных или неречевых симптомов любой продолжительности или двигательных или речевых симптомов в течение короткого периода времени (≤5 минут), что относило пациентов к категории низкого риска. Количество баллов по шкале NIHSS не должно было превышать 3.
МРТ головного мозга должна была быть выполнена не позднее, чем через 8 дней после начала симптомов.
Из исследования исключались пациенты с длительностью двигательных и речевых симптомов более 5 минут, инсультом в анамнезе, противопоказаниями к МРТ, четкими альтернативными причинами, объясняющими жалобы пациента и тяжелыми сопутствующими заболеваниями с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года.
Через год от момента включения со всеми участниками контактировали по телефону с целью выяснения наличия повторных ишемических событий или смерти.
Результаты
В общей сложности исследование включило 1028 пациентов (522 женщины и 506 мужчин). У 139 (13.5%) из них по данным диффузионно-взвешенной МРТ было диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения.
Для 30% пациентов после выполнения диффузионно-взвешенной МРТ был изменен окончательный диагноз.
В течение 1 года лишь у 7 (0.7%) пациентов произошел повторный инсульт.
Обнаружение снижения интенсивности сигнала при диффузионно-взвешенной МРТ более, чем в 6 раз повышало вероятность повторного инсульта (относительный риск 6.4; 95% доверительный интервал 2.4-16.8) в течение одного года. Тогда как отсутствие изменения интенсивности сигнала имело 99.8%-ое негативное прогностическое значение относительно развития повторного инсульта в указанный период.
Заключение
Авторы сообщают, что частота выявления инсульта и изменений окончательной формулировки диагноза при использовании диффузионно-взвешенной МРТ оказалась существенно выше ожидаемой.
Подобные результаты подчеркивают неточность только клинической оценки пациентов низкого риска с легким очаговым неврологическим дефицитом. При этом учитывая наличие эффективных средств вторичной профилактики ишемических событий (использование которых не всегда полезно при первичной профилактике, например, в случае аспирина), важным является четкая диагностика наличия ишемии головного мозга. В связи с чем, по мнению авторов, для пациентов, подобным участникам представленного исследования, целесообразным представляется выполнение диффузионно-взвешенной МРТ головного мозга.
Источник:
1. CouttsS, MoreauF, AsdaghiN, BoulangerJ, CamdenM, CampbellB, etal. JAMANeurol. 2019. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3063. [Epubaheadofprint].