Актуальность
АНЦА-ассоциированные васкулиты – васкулиты, при которых в крови обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Главными осложнениями таких васкулитов являются прогрессирующее снижение функции почек и легочные кровотечения.
Удаление АНЦА из организма путем плазмафереза уменьшает вероятность повреждения органов мишеней, однако сохраняется ли этот эффект при приеме противовоспалительной терапии оставалось неясным.
Прием высоких доз глюкокортикостероидов является ключевым в лечении АНЦА-васкулитов, однако такая терапия сопряжена с развитием дозо-зависимых нежелательных явлений.
Учитывая вышесказанное, целью исследования PEXIVAS стала оценка эффективности плазмафереза и терапии глюкокортикостероидами в низкой дозе в отношении смертельных и почечных исходов у пациентов с тяжелыми АНЦА-васкулитами.
Методы
В рандомизированное контролируемое исследование с факториальным (2х2) дизайном включались пациенты 15 лет и старше с гранулематозом с полиангиитом или микроскопическим полиангиитом и положительным тестом на миелопероксидазу или антитела к протеиназе 3, вовлечением почек (СКФ <50 мл/мин/1.73 м2) или легких (диффузные альвеолярные кровоизлияния).
Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1:1:1 к плазмаферезу и стандартной дозе, плазмаферезу и сниженной дозе глюкокортикостероидов, только стандартной дозе глюкокортикостероидов и только сниженной дозе глюкокортикостероидов.
Первичной конечной точкой была комбинация смерти от любой причины и развития конечных стадий заболеваний почек (12 и более недель беспрерывной заместительной почечной терапии или трансплантация почки).
Результаты
В исследование было включено 704 пациента из 16 стран. Средний период наблюдения составил 2.9 года.
За это время смерть от любой причины или развитие конечных стадий заболеваний почек произошла у 100 из 352 (28%) пациентов в группе плазмефереза и у 109 из 352 (31%) – в группе без плазмафереза; p=0.27.
В группе стандартных доз глюкокортикоидов частота событий, включенных в первичную конечную точку, составила 28% (у 92 из 330), тогда как в группе сниженных доз – 26% (у 83 из 325). Такая частота соответствовало заранее предопределенному критерию «не хуже» (абсолютная разница риска 2.3 проценто-лет; 90% доверительный интервал -3.4-8). При этом частота нежелательных явлений оказывалась меньше в группе низких доз глюкокортикостероидов.
Заключение
У пациентов с тяжелыми АНЦА-васкулитами плазмаферез не уменьшает частоту наступления смерти от любой причины или развития конечных стадий заболеваний почек. Сниженные дозы глюкокортекостероидов также эффективны, как стандартные, однако более безопасны.
Источник:
Walsh M, et al. N Engl J Med. 2020;382(7):622-631.