Материалы и методы
В рандомизированном исследовании половина из 5302 пациентов получала традиционную терапию клопидогрелом, в то время как другая половина прошла тест на генотипирование в месте оказания медицинской помощи (Spartan Rx, Spartan Bioscience).
Пациентам, несущим по крайней мере один из двух аллелей потери функции CYP2C19, которые связаны со сниженным ответом на клопидогрель, назначали тикагрелор (или прасугрел, если тикагрелор не переносился), а лица, не являющиеся носителями, получали клопидогрель.
Первичный анализ эффективности расширенного наблюдательного исследования TAILOR-PCI был проведен на 1849 носителях с потерей функции гена из рандомизированного клинического исследования; 946 из этих пациентов получали традиционную терапию, а 903 пациента получали терапию на основе генотипа.
Пациенты обеих групп имели сходные исходные характеристики. Их средний возраст составлял 62 года, и около 75% составляли мужчины; 47% были белокожими и 45% были представителями Азии. У них были похожие сопутствующие заболевания; около 85% пациентов имели ОКС, а 15% - стабильную ишемическую болезнь сердца (ИБС).
Результаты
Пациенты в группе терапии на основе генотипа имели на 34% меньший риск сердечно-сосудистых событий, чем пациенты в группе традиционной терапии, но это не соответствовало первичной конечной точке 50% снижения частоты событий и не было статистически значимым (P = 0,056).
Тем не менее, результат был клинически значимым с высокой вероятностью положительного результата тестирования генотипа.
Со временем произошло соответствующее снижение использования ингибитора P2Y12. То есть по прошествии 12 месяцев, когда тип терапии не был указан протоколом, пациенты в группе терапии на основе генотипа с гораздо меньшей вероятностью продолжали прием тикагрелора, тогда как в группе традиционной терапии наблюдалось гораздо меньшее снижение использования клопидогреля.
Другие исходы расширенного наблюдательного исследования были аналогичны исходам в исходном рандомизированном исследовании.
Не было значительных различий между группами по частоте кровотечений, а эффективность терапии на основе генотипа была наиболее сильной в первые 3 месяца после ЧКВ.
Исследователи также не обнаружили каких-либо существенных различий в первичном исходе в заранее определенных подгруппах.
В метаанализе 7 рандомизированных клинических испытаний терапии ингибитором P2Y12 после ЧКВ, терапия тикагрелором / прасугрелом значительно снижала риск ишемических исходов по сравнению с терапией клопидогрелом у носителей с потерей функции CYP2C19 (HR 0,70).
В крупных исследованиях, включая PLATO и TRITON TIMI 48, которые показали, что тикагрелор / прасугрель превосходит клопидогрель, большая часть пользы препарата происходила от носительства генетического полиморфизма.
У пациентов с потерей функции гена снижены уровни активного метаболита клопидогреля и снижено угнетение агрегации тромбоцитов. Все обсервационные исследования показали, что пациенты с аллелями потери функции имеют повышенный риск ишемических событий при лечении клопидогрелом.
Более того, предварительно определенный анализ TAILOR-PCI, допускающий множественные события для каждого пациента, продемонстрировал снижение на 40% ишемических событий у пациентов с вариантами потери функции гена, которые получали терапию на основе генотипа по сравнению с традиционной терапией (P = 0,01).
Метаанализ, который включал отрицательное генетическое исследование PLATO, также продемонстрировал, что преимущество тикагрелора / прасугреля в первую очередь проявляется из-за статуса потери функции генов у пациентов, получающих клопидогрель.
Во время 12-месячного исследования TAILOR-PCI, в то время как терапия проводилась по протоколу, использование двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) составляло 98% человеко-дней как в группе терапии, основанной на генотипе, так и в группе традиционной терапии.
Однако во время последующего наблюдения, когда терапия не проводилась по протоколу, использование DAPT упало до 43% в группе терапии на основе генотипа и 57% в группе традиционной терапии.
Использование тикагрелора в группе терапии на основе генотипа резко упало с 75% до 23% с первых 12 месяцев до периода, превышающего 12 месяцев, тогда как использование клопидогреля в группе традиционной терапии упало с 97% до 63%.
Заключение
Наблюдательное расширенное исследование ранее описанного 12-месячного рандомизированного исследования TAILOR-PCI показывает, что антитромбоцитарная терапия на основе генотипа после ЧКВ не приводит к значительному снижению ишемических событий по сравнению с традиционной терапией после медианы в 39 месяцев.
ACC и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) не рекомендуют стратегию на основе определения генотипа для выбора антиагрегантной терапии.
Считается, что целесообразнее назначать любой ингибитор P2Y12, а пациентам с острым коронарным синдромом - тикагрелор или прасугрел (рекомендации класса 2А).
По мнению авторов, если пациент не является носителем гена с потерей функции, клиницисты могут безопасно назначать клопидогрель, тогда как если пациент является носителем с потерей функции, как 30% пациентов, врачи могут назначать тикагрелор или прасугрел.
Источник:
medscape.com/viewarticle/952501