Актуальность
Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП), ранее перенесшие внутричерепное кровоизлияние, имеют повышенный риск как ишемического инсульта, так и повторного кровотечения. Выбор антикоагулянтной терапии в этой популяции остается сложной клинической задачей из-за необходимости сопоставлять профилактику тромбоэмболических осложнений с риском геморрагических событий.
Целью исследования было сравнить риск ишемического инсульта, повторного внутричерепного кровоизлияния и смерти от других причин у пациентов с фибрилляцией предсердий и внутричерепным кровоизлиянием в анамнезе в зависимости от стратегии антикоагулянтной терапии.
Методы
Проведено общенациональное когортное исследование на основании связанных административных регистров Финляндии.
В анализ включали пациентов с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий в 2010–2018 годах, перенесших внутричерепное кровоизлияние не менее чем за 120 дней до установления диагноза ФП. Наблюдение начиналось через 90 дней после диагностики ФП.
Пациентов распределяли на три группы: получавшие прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), варфарин или не получавшие пероральную антикоагулянтную терапию.
У пациентов, принимавших варфарин, дополнительно оценивали долю времени нахождения международного нормализованного отношения (МНО) в терапевтическом диапазоне (TTR).
Результаты
- В исследование включили 1502 пациента. Медиана возраста составила 78 лет, 44% — женщины. У 41% пациентов в анамнезе имелись исключительно травматические внутричерепные кровоизлияния.
- ПОАК получали 15% пациентов, варфарин — 29%, антикоагулянтную терапию не получали 56%.
Абсолютные риски через один год
|
Исход |
ПОАК |
Варфарин |
Без антикоагулянтов |
|
Ишемический инсульт |
0,7% |
2,1% |
4,1% |
|
Внутричерепное кровоизлияние |
1,2% |
2,7% |
1,9% |
|
Смерть от других причин |
4,7% |
8,6% |
14,7% |
- По сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии применение ПОАК ассоциировалось со снижением риска ишемического инсульта на 83%: отношение рисков (HR) 0,17 (95% ДИ 0,04–0,71). Риск смерти от других причин также был ниже: HR 0,20 (95% ДИ 0,09–0,46). Статистически значимого увеличения риска повторного внутричерепного кровоизлияния не выявлено: HR 0,70 (95% ДИ 0,19–2,50).
- Применение варфарина по сравнению с отсутствием антикоагулянтной терапии ассоциировалось со снижением риска ишемического инсульта: HR 0,49 (95% ДИ 0,26–0,93), а также смерти от других причин: HR 0,60 (95% ДИ 0,44–0,80). Однако риск повторного внутричерепного кровоизлияния был статистически значимо выше: HR 1,85 (95% ДИ 1,01–3,41).
- При нахождении МНО в терапевтическом диапазоне не менее 70% времени (TTR ≥70%) применение варфарина ассоциировалось с более низким риском ишемического инсульта: HR 0,24 (95% ДИ 0,08–0,79), и смерти: HR 0,19 (95% ДИ 0,10–0,36). При менее стабильном контроле МНО или отсутствии данных о TTR эти ассоциации были менее выраженными.
Заключение
У пациентов с фибрилляцией предсердий и перенесенным внутричерепным кровоизлиянием пероральная антикоагулянтная терапия ассоциировалась со снижением риска ишемического инсульта и смерти.
Источник: Tiili P, Lehto M, Halminen O, et al. Anticoagulation in Atrial Fibrillation With Previous Intracranial Bleeding: Competing Adverse Events in a Nationwide Cohort. Neurology. 2026;107(10):e218719. doi:10.1212/WNL.0000000000218719.