Материалы и методы
В когортном исследовании Ассоциации перфорации и выпадения внутриматочных спиралей (APEX-IUD), опубликованном в JAMA Network Open, исследователи рассмотрели данные из электронных медицинских карт на 4х сайтах; в исследуемую популяцию вошли женщины в возрасте 50 лет и моложе, перенесшие установку ВМС в период с 2001 по 2018 год.
Женщины были сгруппированы по послеродовому статусу и срокам установки ВМС: от 0 до 3х дней, от 4х дней до 6 недель, от 6 до 14 недель, от 14 до 52х недель и после родов (определяется как более 52х недель или отсутствие признаков родов).
Исследователи также сравнили показатели экспульсии у женщин в послеродовом периоде, которые кормили грудью и не кормили грудью во время введения ВМС, на основании истории болезни, диагностических кодов или опросников во время визитов к ребенку.
Общая популяция исследования включала 326 658 женщин со средним возрастом 32,0 года; 42% были неиспаноязычными европеоидами, 17,2% были латиноамериканками, 13,0% были белокожими латиноамериканками, 11,9% были выходцами из Азии или островов Тихого океана, 8,7% были афроамериканками и 0,2% были афроамериканками из Латинской Америки.
Приблизительно 80% ВМС высвобождали левоноргестрел.
Результаты
-
Всего было зарегистрировано 8 943 случая экспульсии ВМС, при этом общий показатель экспульсии составляет 13,94 случая на 1000 человеко-лет.
-
Скорректированные коэффициенты риска экспульсии ВМС составили 5,34, 1,22, 1,06 и 1,43 для женщин со сроком введения от 0 до 3х дней, от 4х дней до 6 или менее недель, от 6 до 14 недель и от 14 до 52х недель соответственно.
-
Референтом служили женщины с непослеродовой установкой ВМС.
-
Кумулятивная частота экспульсии ВМС за 5 лет была самой высокой при установке ВМС между 0 и 3 днем после родов и самой низкой при установке в сроки от 6 до 14 недель после родов (10,73% и 3,18% соответственно).
-
«В группе с введением ВМС через 0–3 дня после родов самые высокие показатели экспульсии были обнаружены в течение 12 недель после введения, при этом самый высокий уровень приходится на 6-ю неделю (844 на 1000 человеко-лет), когда женщины обычно наблюдаются после родов», — отметили исследователи.
-
В подгруппе из 94 817 женщин с известным статусом грудного вскармливания 5-летняя кумулятивная частота экспульсии составила 3,49% для кормящих женщин и 4,57% для некормящих женщин, при скорректированном ОР 0,71 для кормящих и не кормящих грудью.
-
«Хотя женщины, которые соглашаются на немедленное послеродовое размещение ВМС, сообщают о высоких показателях удовлетворенности, информация о предпочтениях женщин и удовлетворенности, связанная с разным временем послеродового размещения, также будет полезна для понимания профиля пользы и риска», — написали исследователи в обсуждении результатов.
-
«Тот факт, что большинство экспульсий в группе сразу после родов произошло рано, дает возможность снизить риск нераспознанной экспульсии и нежелательной беременности посредством консультирования по поводу признаков экспульсии и последующего обследования».
-
Исследователи отметили, что полученные результаты были ограничены несколькими факторами, включая потенциальную неправильную классификацию и первичный результат изгнания ВМС.
-
Другие ограничения включали сочетание полной и частичной экспульсии, а также датировку экспульсии ВМС на основании момента обращения за медицинской помощью, что не обязательно совпадало с моментом, когда это произошло.
-
Необходимы дополнительные данные о потенциальной связи между лактационной аменореей и более низким риском экспульсии у женщин в послеродовом периоде, кормящих грудью.
-
Тем не менее, результаты были подкреплены большой и разнообразной исследуемой группой, использованием связанных записей о матери и младенце для выявления воздействия и использованием электронных медицинских карт для определения результатов, а данные могут использоваться для консультирования пациентов по поводу «послеродовых» ВМС, заключили исследователи.
-
Забегая вперед, «будущие исследования могут оценить факторы риска частичного и полного изгнания, связь консультирования перед введением с распознаванием потенциального изгнания, а также связь ультразвуковой проверки положения ВМС в матке после введения при наличии риска выпадения».
-
Существует биологическая вероятность того, что грудное вскармливание может быть фактором риска экспульсии ВМС.
-
Грудное вскармливание стимулирует секрецию окситоцина, гормона, который играет ключевую роль в сокращении матки во время родов и послеродовой инволюции матки. Из-за его двойной роли некоторые матери могут иногда сообщать о спазмах матки во время грудного вскармливания.
-
Предыдущие исследования показали, что грудное вскармливание может быть связано с повышенным риском перфорации матки при послеродовой установке ВМС, но как грудное вскармливание может способствовать риску экспульсии ВМС, широко не изучалось.
-
Текущие данные согласуются с предыдущими исследованиями, предполагающими, что самый высокий риск экспульсии ВМС связан с размещением ВМС в ближайшем послеродовом периоде (0-3 дня).
-
В подгрупповом анализе по статусу грудного вскармливания риск экспульсии ВМС был ниже для женщин, которые кормили грудью, по сравнению с теми, кто не кормил грудью; однако эти результаты могут быть связаны с аменореей, которую также можно наблюдать при грудном вскармливании.
-
Менструальное кровотечение является независимым фактором риска экспульсии ВМС, и отсутствие менструального кровотечения во время грудного вскармливания может снизить риск экспульсии.
Заключение
Экспульсия внутриматочных противозачаточных средств была значительно более вероятной, когда ВМС были введены в течение первых 3х дней после родов, по сравнению с более поздними введениями, на основании данных более чем 300 000 женщин.
Пациенток следует консультировать о преимуществах немедленного размещения ВМС после родов, риске экспульсии ВМС и альтернативных вариантах контрацепции, чтобы иметь возможность принять обоснованное решение о подходящей для них контрацепции.
Врачи могут заверить пациенток, что спазмы матки, которые они могут ощущать во время грудного вскармливания, по-видимому, не увеличивают риск экспульсии ВМС, и что аменорея, которая может возникнуть в результате грудного вскармливания, также может снизить риск экспульсии ВМС.
Источник: medscape.com/viewarticle/969452#vp_1