Длительность назначения Тикагрелора у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда

Введение
Инфаркт миокарда (ИМ) относится к важнейшим проблемам здравоохранения, только в США около 8 миллионов человек имеют в анамнезе указание на перенесенный ИМ. У таких пациентов повышен риск развития последующих ишемических событий, что говорит о необходимости вторичной профилактики. Ключевым звеном в патогенезе кардиоваскулярных ишемических событий считается активация тромбоцитов. Поэтому аспирин и снижает риск развития ишемических событий как у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), так и у лиц, перенесших ИМ. Добавление к терапии аспирином антагониста рецептора P2Y12 ассоциировано с последующим снижением риска ишемических событий в течение первого года после эпизода ОКС. Однако роль антагониста рецептора P2Y12 в длительной вторичной профилактике после ИМ, не установлена.

Тикагрелор представляет собой селективный и обратимый антагонист P2Y12 рецептора. При добавлении тикагрелора в дозе 90 мг 2 раза в день к терапии аспирином у пациентов с перенесенным ОКС, происходило снижение числа основных сердечно-сосудистых событий, включая кардиоваскулярную смерть, по сравнению с клопидогрелем в дозе 75 мг в день.

Основываясь на этом заключении, было инициировано проведение исследования Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarction 54 (PEGASUS-TIMI 54). Его целью было протестировать гипотезу, согласно которой длительная терапия тикагрелором в дополнение к низкой дозе аспирина снижает риск основных сердечно-сосудистых событий среди пациентов с указанием в анамнезе на ИМ. Изучалась эффективность двух доз препарата: 90 мг 2 раза в день и 60 мг 2 раза в день.

Материал и методы
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование включали пациентов из 1161 медицинского центра из 31 страны. В анализ включали больных с перенесенным ИМ 1-3 года до начала исследования, в возрасте 50 лет и старше и имевших дополнительный фактор высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, повторный ИМ, коронарную болезнь артерий, хроническую почечную недостаточность (СКФ ≤60 мл/мин).

Больные были рандомизированы в соотношении 1:1:1 и получали тикагрелор 90 мг 2 раза в день, тикагрелор 60 мг 2 раза в день или плацебо. Первичной конечной точкой эффективности являлась совокупность кардиоваскулярной смертности, ИМ и инсульта. Вторичными точками были выбраны сердечно-сосудистая смерть и смерть от любой причины. Первичной конечной точкой безопасности являлось число кровотечений. Результаты С октября 2010 года по май 2013 года в исследование было рандомизированы 21 162 пациента. Средний период от ИМ до включения в анализ составил 1.7 лет. 53.6% ИМ были с подъемом сегмента ST. 99.99% пациентов получали аспирин (97.3% из них в дозе 100 мг). Средний период наблюдения составил 33 месяца (28-37).

Эффективность Назначение тикагрелора в обеих дозах значительно снижало, по сравнению с плацебо, риск достижения композитной первичной конечной точки исследования (Kaplan–Meier rates на 3 год - 7.85% в группе 90 мг тикагрелора, 7.77% в группе 60 мг тикагрелора и 9.04% в контрольной группе (HR для 90 мг препарата vs. плацебо, 0.85; 95% CI, 0.75-0.96; P=0.008; HR для 60 мг тикагрелора vs. плацебо, 0.84; 95% CI, 0.74-0.95; P=0.004).

Анализ выявил достоверное снижение числа ИМ на фоне применения тикагрелора в дозе 90 и 60 мг по сравнению с плацебо и уменьшение числа инсультов на фоне 60 мг тикагрелора. Число смертей от любой причины не значительно различалось между группами, где тикагрелор назначали в дозе 60 и 90 мг, в сравнении с плацебо. Также не было выявлено статистических различий в количестве экстренных реваскуляризаций миокарда, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или транзиторных ишемических атак на фоне различных доз тикагрелора. Оказалось, что на каждые 10 000 пациентов, которые начали терапию, было предотвращено 40 первичных событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт) на фоне дозы тикагрелора в 90 мг и 42 на фоне 60 мг.

Безопасность
Частота серьезных кровотечений была выше на фоне назначения тикагрелора в дозе 60 мг и 90 мг, в сравнении с плацебо (Kaplan–Meier rates на 3 год - 2.60% в группе 90 мг тикагрелора, 2.30%в группе 60 мг тикагрелора и 1.06% в группе плацбео (HR для 90 мг препарата vs. плацебо, 2.69; 95% CI, 1.96- 3.70; P<0.001; HR для 60 мг препарата vs. placebo, 2.32; 95% CI, 1.68-3.21; P<0.001). Предполагается, что на каждые 10 000 пациентов, начавших антиагрегантную терапию, приходится 41 серьезное кровотечение в год на фоне 90 мг тикагрелора и 31 – на фоне 60 мг тикагрелора. Самым частым побочным эффектом в группе тикагрелора была одышка (18.93% при назначении 90 мг и 15.84% при назначении 60 мг, по сравнению с 6.38 в группе плацебо (P<0.001 для всех сравнений). Не было получено статистически значимых различий между группами тикагрелора и плацебо по числу брадиаритмий и нежелательных лекарственных реакций со стороны почек. При этом подагра чаще диагностировалась в группе тикагрелора в сравнении с контрольной.

Заключение
Добавление тикагрелора к низкой дозе аспирина сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта и повышением риска кровотечений среди лиц с перенесенным ИМ более 1 года назад.

Источник: Marc P. Bonaca, M.D., M.P.H., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., Marc Cohen, M.D., Philippe Gabriel Steg, M.D., Robert F. Storey, M.D., Eva C. Jensen, M.D., Ph.D., Giulia Magnani, M.D., Sameer Bansilal, M.D., M. Polly Fish, B.A., Kyungah Im, Ph.D., Olof Bengtsson, Ph.Lic., Ton Oude Ophuis, M.D., Ph.D., Andrzej Budaj, M.D., Ph.D., Pierre Theroux, M.D., Mikhail Ruda, M.D., Christian Hamm, M.D., Shinya Goto, M.D., Jindrich Spinar, M.D., José Carlos Nicolau, M.D., Ph.D., Robert G. Kiss, M.D., Ph.D., Sabina A. Murphy, M.P.H., Stephen D. Wiviott, M.D., Peter Held, M.D., Ph.D., Eugene Braunwald, M.D., and Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. for the PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015; 372:1791-1800.

Подготовила: Евсютина Ю.В.