Одними из новых руководств, представленными на конгрессе Европейского общества кардиологов в этом году, стали рекомендации по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1].
Данные рекомендации выпускаются впервые и являются закономерным продолжением опубликованного в 2005 г. консенсусного документа, посвященного возможности участия спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соревновательных видах спорта [2], статьи Borjesson и соавт. о тренировках у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда [3] и опубликованной в 2019 г. Европейским обществом превентивной кардиологии позиции по занятиям спортом для пациентов с кардиомиопатиями, миокардитами и перикардитами [4].
В качестве основных обоснований создания данных рекомендаций авторы упоминают ключевую роль физической активности в поддержании нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, а также тот факт, что внезапная сердечная смерть является ведущей причиной смерти спортсменов во время физических нагрузок.
Далее мы кратко остановимся на основных положениях этого документа.
Так, в качестве уже привычного минимального уровня физической активности для здоровых людей обозначены 150 минут в неделю упражнений умеренной интенсивности или 75 минут высокоинтенсивных аэробных тренировок. Рекомендуемая частота упражнений составляет 4-5 дней в неделю, а наиболее предпочтительный вариант – ежедневно. Подчеркивается, что у пациентов с ожирением, хорошо контролируемой гипертонией и сахарным диабетом физические упражнения должны рассматриваться как средство снижения сердечно-сосудистого риска.
Отдельный раздел рекомендаций посвящен физическим нагрузкам у пожилых (≥65 лет) пациентов. Отмечается, что в случае отсутствия выраженных проблем со здоровьем, а также общей сохранности пациентов рекомендуемой физической активностью для них являются аэробные нагрузки умеренной интенсивностью в течение как минимум 150 минут в неделю. Тогда как для пациентов, имеющих высокий риск падений, рекомендованы упражнения на силу и улучшение баланса (2 раза в неделю).
Каждый последующий раздел рекомендаций посвящен обсуждению возможности и интенсивности физических нагрузок при определенных сердечно-сосудистых заболеваниях.
Так, для пациентов с хроническим коронарным синдромом перед стартом регулярной физической активности рекомендована стратификация риска неблагоприятных событий. При этом соревновательные виды спорта противопоказаны пациентам высокого риска и/или больным с резидуальной ишемией миокарда. Подчеркивается, что для пациентов, перенесших острый коронарный синдром, реабилитация, основанная на различных физических упражнениях, снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и последующие повторные госпитализации.
Практически особенно важным представляется раздел, посвященный пациентам с пролапсом митрального клапана. Отмечается, что в целом такие пациенты имеют благоприятный прогноз (10-летний риск смерти 5%), однако у 5-10% пациентов с пролапсом митрального клапана развивается тяжелая хроническая митральная регургитация. В качестве факторов, повышающих риск неблагоприятных исходов, обозначены инверсия зубцов T в нижних отведениях, удлинение интервала QT, пролапс сразу двух створок митрального клапана и семейный анамнез внезапной сердечной смерти. В связи с чем для всех пациентов с митральным пролапсом обсуждается выполнение стресс-электрокардиографии (ЭКГ) и 24-часового мониторинга ЭКГ. Для сипмтомных пациентов, имеющих хотя бы один из перечисленных факторов, рекомендовано ограничиться низкоинтенсивными аэробными упражнениями с целью улучшения функционального статуса и общего самочувствия.
Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендованы регулярные физические упражнения умеренной интенсивности.
По большей части ограничительные рекомендации затронули пациентов с клапанными пороками, кардиомиопатиями, в том числе, некомпактным миокардом левого желудочка, миокардитами и перикардитами. В случае перикардита возврат к физическим нагрузкам должен обсуждаться через 30 дней – 3 месяца покоя после полного излечения острого перикардита.
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий также рекомендована регулярная физическая активность.
Подчеркивается, что у пациентов, занимающихся регулярной физической активностью, ≥2 желудочковых экстрасистол на стандартной ЭКГ покоя должны заставить врача провести более углубленное обследование (тщательное изучение семейного анамнеза, выполнение 24-часового мониторинга ЭКГ и ЭКГ при нагрузке).
Для подавляющего большинства пациентов с различными ионными патологиями миокарда нагрузки высокой интенсивности, а также участие в соревновательных видах спорта противопоказаны.
Отдельный раздел документа посвящен физическим нагрузкам во время беременности. Рекомендуемой продолжительностью упражнений в неделю для беременных являются все те же 150 минут.
Таким образом, новые рекомендации в очередной раз подчеркнули важность регулярных физических упражнений для подавляющего большинства пациентов. При этом большинство обсуждающихся в них положений являются мнением экспертов, в связи с чем при решении вопроса о рекомендации тех или иных нагрузок для каждого конкретного пациента следует стремиться максимально полно учесть его анамнез, а также данные физикального и при необходимости – инструментального обследования.
Источники
1. Pelliccia et al. Eur Heart J. 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605.
2. Pelliccia et al. Eur Heart J. 2005;26(14):1422-45.
3. Borjesson et al. Eur Heart J 2005;26:105-106.
4. Pelliccia et al. Eur Heart J 2019;40:19–33.