Утверждается, что доступность ПОАК существенно повысит эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений у пожилых пациентов с ФП, учитывая превосходный профиль безопасности этих препаратов и относительную простоту использования.
Тем не менее, несколько факторов, особенно риск кровотечения, могут быть сопряжены с безрецептурным или неправильным назначением этих препаратов, а также с несоблюдением режима лечения.
Два недавних исследования интересны в отношении подобных факторов риска.
Второе исследование представляет собой метаанализ 106 обсервационных исследований, опубликованных на английском языке в период с 2008 по 2020 год.
В нем изучались последствия или факторы, связанные с неправильным дозированием (недостаточная доза и передозировка) ПОАК у взрослых с ФП.
Материалы и методы
Первое исследование представляет собой ретроспективное когортное исследование, проведенное с использованием данных об административных претензиях из Clinformatics Data Mart компании Optum.
В исследование были включены 381 488 участников Medicare Advantage в возрасте 65 лет и старше, страдающих ФП и подверженных высокому риску ишемического инсульта.
В исследовании оценивались тенденции при инициации терапии ПОАК и приеме ПОАК с 2010 по 2020 год среди пожилых пациентов с впервые выявленной ФП, которые имели высокий риск инсульта.
Также были оценены характеристики пациентов, связанные с отказом от приема ПОАК после впервые поставленного диагноза ФП, и тенденции несоблюдения режима приема ПОАК.
Результаты
При сравнении данных 2010 г. с данными 2020 г. основные результаты были следующими:
-
Частота назначения ПОАК в течение 12 месяцев после возникновения ФП увеличилась с 20,2% (5405 из 26 782 пациентов) в 2010 г. до 32,9% (7111 из 21 603 пациентов) в 2020 г.;
-
Прием ПОАК увеличился с 1,1% (291 из 26 782 пациентов) до 30,9% (6678 из 21 603 пациентов);
-
Пожилой возраст (отношение шансов [ОШ], 0,98; 95% ДИ, 0,98–0,98), деменция (ОШ, 0,57; 95% ДИ, 0,55–0,58), слабость (ОШ, 0,74; 95% ДИ, 0,72–0,76), и анемия (ОШ, 0,75; 95% ДИ, 0,74–0,77) были связаны с более низкими шансами начала приема ПОАК;
-
Частота «неприверженности» к ПОАК снизилась с 52,2% (2290 из 4389 пациентов) до 39,0% (3434 из 8798 пациентов).
По данным метаанализа основные результаты были следующими:
-
Как и ожидалось, передозировка была связана с повышенным риском больших кровотечений;
-
Применение недостаточной дозы было связано с нулевым эффектом в отношении инсульта (ишемический инсульт и инсульт/транзиторная ишемическая атака [ТИА], инсульт/системная эмболия [СЭ] и инсульт/СЭ/ТИА);
-
Недостаточное дозирование не влияло на исходы кровотечения, но было связано с повышенным риском смертности от всех причин.
-
Факторами, связанными с недостаточной дозировкой, были пожилой возраст, небольшие кровотечения в анамнезе, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность и низкий клиренс креатинина.
Заключение
Два исследования подчеркивают следующие проблемы:
В последнее десятилетие доступность ПОАК улучшила показатели назначения антикоагулянтов у пожилых людей с ФП, особенно у лиц с высоким риском кровотечений.
Тем не менее, общее использование ПОАК среди пожилых людей остается ниже 50%, особенно у пациентов с деменцией, слабостью и анемией.
Недостаточная доза ПОАК не по прямому назначению не снижает частоту кровотечений и связана с повышенным риском смертности.
Эти данные подчеркивают важность соблюдения рекомендаций по дозировке этих препаратов и воздержания от «интуитивной недостаточной дозы» во избежание кровотечения.
Падения не являются абсолютным противопоказанием для назначения антикоагулянтов, поскольку пациенты с риском падения исключены из исследований, а данные свидетельствуют о том, что польза от приема ПОАК превышает риск кровотечения у пациентов с показателем CHA2DS2-VASc >3 в отношении падений.
Одно исследование предполагает, что ПОАК связаны с более низким риском внутричерепных кровотечений у пожилых людей после падения.
Недавние данные подчеркивают преимущества ПОАК, особенно у ослабленных пациентов с ФП.
Существует потребность в оптимизации лечения пожилых пациентов с ФП, особенно тех, которые относятся к группе риска в отношении применения ПОАК.
Одним из путей к этому может быть междисциплинарный подход с участием пациентов, лиц, осуществляющих уход, врачей первичной медико-санитарной помощи, гериатров, кардиологов, электрофизиологов, фармацевтов и других специалистов.
Обнадеживающей перспективой является разработка нового класса антикоагулянтов, ингибиторов фактора XIa, которые находятся на стадии 2 исследований и могут снизить риск кровотечений по сравнению с ингибиторами фактора Xa.
Источник: medscape/viewarticle/986128#vp_1