19 апреля Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) выпустила консенсусный документ, посвященный диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ). Далее будут приведены основные положения этого документа.
1. ХСНсФВ – это состояние, характеризующееся наличием симптомов и признаков сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка ≥50%.
2. Диагностика и лечение ХСНсФВ – задача мультидисциплинарной команды, включающей врача первичной помощи, кардиолога, а также специалистов по сердечной недостаточности. Направлять к кардиологу пациентов с ХСНсФВ следует в случае наличия сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий), госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в анамнезе, повышения уровня натрийуретических пептидов, увеличения потребности в диуретиках и симптомах III-IV функционального класса по NYHA. Направлять к специалисту по сердечной недостаточности следует в случае непереносимости медикаментозной терапии, симптомах III-IV функционального класса по NYHA, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, дисфункции органов-мишеней и увеличении потребности в диуретической терапии.
3. Для определения вероятности наличия ХСНсФВ могут быть использованы две шкалы: H2FPEF и HFA-PEFF.
4. Уровень натрийуретических пептидов ниже у пациентов с ожирением и ХСНсФВ. В случае наличия у пациента с ожирением одышки следует подозревать у него ХСНсФВ.
5. У женщин с ХСНсФВ одышка более выражена; также они характеризуются худшим общим состоянием здоровья. Также для женщин характерно более выраженное концентрическое ремоделирование левого желудочка, его меньший размер, большая фракция выброса, а также более выраженная диастолическая дисфункция в сравнении с мужчинами. Предполагается, что фракция выброса 50-55% может уже быть не нормой для женщин.
6. Имитировать ХСНсФВ могут заболевания почек, цирроз печени, хроническая венозная недостаточность. Манифестировать как ХСНсФВ могут и некоторые кардиомиопатии, включая инфильтративные, гипертрофическую, амилоидоз, а также клапанные пороки и заболевания перикарда.
7. Лечение ХСНсФВ основывается на лечении сопутствующих состояний: артериальной гипертонии, ожирения, сахарного диабета, фибрилляции предсердий, обструктивного апноэ сна. Оптимальный уровень систолического артериального давления – <130 мм рт. ст. Препаратами выбора являются диуретики, ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
8. Для пациентов с небольшим количеством сопутствующих заболеваний целевым уровнем гликированного гемоглобина при нетяжелой ХСНсФВ является <7-7.5%. При более тяжелой ХСНсФВ и большом количестве сопутствующих заболеваний – <8-8.5%. Для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ХСНсФВ препаратами выбора являются ингибиторы натрий глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2). Назначение метформина может быть рассмотрено при скорости клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1.73 м2. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 могут быть назначены пациентам с сочетанием ХСНсФВ, диабета и ожирения. Ингибиторы дипептидил пептидазы 4, саксаглиптин, алоглиптин и тиазолидиндионы противопоказаны пациентам с сердечной недостаточностью.
9. Для пациентов с фибрилляцией предсердий первой линией терапии для контроля частоты сердечных сокращений являются бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дигоксином. У пациентов с ХСНсФВ и фибрилляцией предсердий стратегия контроля ритма может иметь преимущества перед стратегией контроля частоты сердечных сокращений.
10. Для реваскуляризации и терапии гиперлипидемии применимы стандартные рекомендации. Нитраты длительного действия не рекомендованы для рутинной терапии пациентов с ХСНсФВ.
11. Следует рассмотреть выполнение полисомнографии для выявления нарушений сна.
12. Мониторинг давления в легочной артерии с использованием устройства CardioMEMS снижает риск госпитализаций по поводу ХСНсФВ.
13. иНГЛТ-2 должны быть инициированы у всех пациентов с ХСНсФВ, не имеющих противопоказаний. Спиронолактон может иметь преимущества у пациентов с фракцией выброса <55-60%, повышенным уровнем BNP при тщательном мониторинге уровня калия и функции почек. Ингибитор рецепторов ангиотензина/неприлизина продемонстрировал преимущества у пациентов с фракцией выброса 45-57% и женщин. Бета-адреноблокаторы следует рассмотреть у пациентов с анамнезом инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий.
Источник: acc.org/Latest-in-Cardiology/ten-points-to-remember/2023/04/17/16/40/2023-acc-expert-consensus-on-hfpef