ИНТЕРНИСТ

Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина

ПОАК у пациентов с ФП: обзор руководства EHRA 2021
ПУБЛИКАЦИИ

ПОАК у пациентов с ФП: обзор руководства EHRA 2021

На сегодняшний день прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) имеют предпочтение перед варфарином у подавляющего большинства пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Основанием для этого стали крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ), выполненные практически 10 лет назад и продемонстрировавшие большую безопасность ПОАК при как минимум сравнимой эффективности с антагонистами витамина К [1-4].

Несмотря на достаточно длительный период широкого использования ПОАК в клинической практике, все еще остаются зоны, в которых стратегии их назначения являются менее определенными. В связи с чем Европейская ассоциация по нарушениям ритма сердца (European Heart Rhythm Association) выпустила документ [5], в котором подробно освещены различные вопросы применения ПОАК у пациентов с ФП. Далее мы кратко остановимся на основных и относительно новых положениях, обозначенных в тексте документа.

Так, в очередной раз авторы сделали попытку наиболее четко определить пациентов с ФП, у которых применение ПОАК возможно. Однозначно не следует использовать ПОАК у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, а также у больных с умеренным/тяжелым митральным стенозом. Известно, что у первых применение ПОАК может быть сопряжено с большим риском тромбоэмболических событий по сравнению с варфарином, тогда как вторые не включались в основные РКИ ПОАК, в связи с чем данные о безопасности и эффективности ПОАК в этой группе пациентов практически отсутствуют. Подчеркивается, что отсутствуют препятствия для назначения ПОАК у пациентов с легким/умеренным пороком сердца, биологическим протезом клапана (>3 мес. от момента оперативного вмешательства), перенесших процедуру транскатетерной имплантации аортального клапана и имеющих гипертрофическую кардиомиопатию. Следует подчеркнуть, что у последних назначение антикоагулянтной терапии осуществляется вне зависимости от количества баллов по шкале CHA2DS2VASc, а только при самом факте наличия фибрилляции или трепетания предсердий.

 В целом же информация о назначении ПОАК, а также их преимуществах перед антагонистами витамина К (варфарин и др.) сформулирована в 5 ключевых положениях:

  • 1.      После принятия решения о целесообразности антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП ПОАК являются предпочтительными антикоагулянтами для всех пациентов, у которых их назначение в принципе возможно.

  • 2.      Учитывая, что все ПОАК хотя бы частично элиминируются через почки, перед их назначением следует оценить функцию почек и печени, так как это может влиять на выбор дозы ПОАК. При оценке функции почек должна использоваться формула Кокровта-Голта, так как именно она применялась во всех ключевых исследованиях ПОАК. Ориентация на формулы MDRD и CKD-EPI может привести к переоценке функции почек, особенно у пожилых пациентов, а также пациентов с низкой массой тела, что в итоге может стать причиной выбора неоптимальной дозы ПОАК.

  • 3.      Перед назначением ПОАК следует выполнить общий анализ крови, который будет использоваться как референс при последующих анализах.

  • 4.      Даже в случае высоких значений исходный риск кровотечений, оцененный по шкале HAS-BLED, не является основанием для неназначения ПОАК или их назначения в сниженной дозе у пациентов с ФП и высоким риском кровотечений. Следует выполнить попытку коррекции обратимых факторов риска кровотечений, а также запланировать следующий визит чуть раньше, чем для пациентов с низким риском кровотечений.

  • 5.      Хрупкость, снижение когнитивных функций и риск падений в целом также не являются достаточными причинами для неназначения антикоагулянтной терапии. Следует постараться минимизировать риск падений, а также увеличить приверженность к лечению, в том числе с вовлечением родственников пациента.

 Кроме этого, важным с практической точки зрения представляется раздел, посвященный алгоритмам приема ПОАК у пациентов, пропустивших прием лекарства, принявших сразу две дозы (удвоенная доза) или неуверенных, приняли они лекарство или нет.

 Пропущенная доза:

В зависимости от того, когда пациент вспомнил о пропущенном приеме таблетки существует два варианта. Так, в том случае, если с момента предыдущего приема таблетки прошло менее 6 часов для ПОАК, которые принимаются два раза в день и менее 12 часов для ПОАК, которые принимаются один раз в день, следует принять очередную дозу. Если прошло больше времени (>6 или >12 часов в зависимости от ПОАК), то доза должна быть пропущена, а следующий прием необходимо сделать по расписанию.

 Удвоенная доза:

Для ПОАК, которые принимаются два раза в день, следующая доза (через 12 часов) может быть пропущена, а обычный режим терапии продолжен через 24 часа от удвоенной дозы. Для ПОАК, которые принимаются один раз в день, следующую дозу необходимо выпить по плану без каких-либо пропусков.

 Неуверенность относительно приема препарата:

Для ПОАК, которые принимаются два раза в день, скорее всего, оптимальнее продолжить прием по плану, то есть через 12 часов. Для ПОАК, которые принимаются один раз в день, в том случае, если пациент имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений ≥3 баллов по шкале CHA2DS2VASc, более предпочтительным является вариант приема дополнительной дозы через 6-8 часов и далее – по стандартному плану. В том случае, если риск ≤2 баллов, рекомендуется принять следующую дозу по плану.

Кроме этого, в документе подробно обсуждаются варианты отмены и продолжения терапии ПОАК в периоперационном периоде, у пациентов с кровотечениями, перенесших инсульт. Однако по большей части все эти рекомендации мало отличаются от таковых в предыдущих версиях документа и чаще всего основаны на здравом смысле и фармакокинетических исследованиях, нежели на клинических исследованиях с участием большого количества пациентов.

 

Источники:
1. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
2. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92.
3. Connolly SJ, N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.
4. Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104.
5. Steffel J, et al. Europace. 2021:euab065. doi: 10.1093/europace/euab065.


(0)