Ухудшение гликемических показателей и развитие новых случаев сахарного диабета II типа на фоне приема тиазидных диуретиков, в том числе и в дозировках 12,5 мг, было показано в целом ряде исследований 1-6.
Недавно закончилось крупномасштабное исследование E. Taylor и соавторы, в котором при няли участие 74 816 пациентов с артериальной гипертонией с разнообразной сопутствующей патологией7.
В исследовании пациенты были разделенные на 3 когорты (41 193 женщин в возрасте 30-55 лет, 14 151 женщин в возрасте 25-42 года и 19 472 мужчины).
Результаты показали, что на фоне приема тиазидных диуретиков у женщин среднего возраста риск развития сахарного диабета повышается на 20%, у молодых женщин – на 45%, а у мужчин – на 36%, по сравнению с режимами терапии, не содержащими тиазиды. Между тем, снижение гликемического контроля и СД II типа являются самостоятельными факторами, серьезно увеличивающими сердечно-сосудистые риски 8-9.
В то же время доказано положительное влияние ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на метаболические показатели у пациентов с АГ, именно поэтому комбинации иАПФ или АРА c тиазидными диуретиками чаще всего рекомендуются в качестве терапии выбора у широкого круга пациентов с артериальной гипертонией, в том числе и при наличии сопутствующего метаболического синдрома10-11. Это связано с гипотезой о нивелировании неблагоприятных метаболических эффектов диуретиков за счет добавления иАПФ или АРА 12-14.
Однако, вышедшие в свет в 2007 году результаты исследования STAR опровергли бытовавшее ранее мнение о метаболической нейтральности таких комбинаций.
STAR – многоцентровое проспективное рандомизированное исследование по сравнению влияния на показатели гликемического контроля у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом двух комбинированных препаратов:
– иАПФ/недигидропиридиновый АК (трандолаприл /верапамил СР)
– АРА/ГХТЗ (лозартан /гидрохлортиазид).
Через 1 год после начала терапии у пациентов, принимавших комбинацию Тарка в ходе данного исследования, не было выявлено значимыхизменений по результатам стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ), в то время как на фоне приема лозартана/гидрохлортиазида отмечалось существенное ухудшение толерантности к глюкозе. Так же было отмечено, что у пациентов, принимавших лозартан/ГХТЗ в 3 раза чаще развивались новые случаи сахарного диабета 2 типа15.
Проект STAR-LET16 стал 6-месячным продолжением исследования STAR, в котором у пациентов, изначально принимавших Тарку, терапия была оставлена без изменений, а пациенты, получавшие в ходе STAR комбинацию лозартан/гидрохлортиазид, были переведены на Тарку.
Исследователи поставили перед собой цель определить, обратимы ли неблагоприятные метаболические изменения, явившиеся результатом применения диуретик-содержащей комбинации.
Первичной конечной точкой было изменение показателей ГТТ. В STAR-LET приняло участие около половины (51%) пациентов, включенных в STAR. В результате, к концу исследования STARLET, у пациентов, изначально получавших Тарку по-прежнему не было отмечено значимых отклонений показателей ГТТ. При этом у пациентов, переведенных на Тарку с диуретиксодержащей комбинации, результаты СГТТ не только значительно улучшились, но и достигли значений, зарегистрированных до начала приема лозартана/гидрохлортиазида.
К концу исследования STAR-LET, после лечения обеих когорт Таркой, только у 1 пациента из 3-х в первой группе и у 5 пациентов из 10-й во второй группе гликемические показатели соответствовали критериям сахарного диабета.
В контексте обсуждения комбинаций иАПФ/ АК и диуретик-содержащих препаратов нельзя не упомянуть результаты недавно завершившегося исследования ACCOMPLISH17, в котором указанные группы препаратов назначались пациентам (n = 11 462) с АГ и высоким риском.
Исследование показало, что при равной степени снижения АД, сердечнососудистая заболеваемость и смертность в значительно большей степени (на 20%) снижалась у пацентов, получавших комбинацию иАПФ/АК в сравнении с группой, получавшей иАПФ/тиазидный диуретик. В связи с такой существенной разницей в прогнозе исследователями было принято решение о досрочном завершении исследования по этическим соображениям.
По мнению ряда специалистов, на основании новой научной информации из перечисленных исследований, будут изменены американские национальные стандарты по лечению АГ, в которых на данный момент использование диуретик-содержащих комбинаций рекомендуется достаточно широко.
Данные, полученные в исследованиях STAR, STAR-LET и ACCOMPLISH позволили сделать следующие выводы:
У пациентов с АГ и метаболическим синдромом, ожирением, дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом, поражением органов-мишеней или с высоким риском развития перечисленных состояний следует отдавать предпочтение метаболически нейтральным препаратам с выраженными органопротективными свойствами. К таким препаратам относится комбинация иАПФ/АКК
– ТАРКА (трандолаприл/верапамил СР). Ухудшение гликемического контроля, спровоцированное приемом диуретик-содержащих комбинаций, полностью обратимо при переводе на метаболически нейтральные препараты, что было доказано для комбинации ТАРКА.
Скачать статью (в формате .pdf, откроется в новом окне)