Актуальность
Резистентной называют артериальную гипертонию (АГ) в том случае, если целевых значений артериального давления не удается достичь при терапии тремя и более антигипертензивными препаратами.
С момента завершения исследования PATHWAY-2 (2015 г.), в котором спиронолактон по эффективности превзошел бисопролол и доксазозин в терапии пациентов с резистентной АГ, именно его назначение рекомендовано при недостижении целевого артериального давления на терапии тремя основными классами антигипертензивных препаратов (иАПФ/сартаны + тиазидные диуретики + дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов).
Развитие гиперкалиемии – один из наиболее значимых побочных эффектов спиронолактона, являющийся непосредственным следствием его механизма действия. Этот эффект имеет наибольшее значение у пациентов с уже скомпрометированной функцией почек, для которых характерна задержка калия в организме. При этом именно среди таких пациентов распространенность резистентной АГ примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Зарегистрированный в 2015 г. Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) препарат патиромер представляет собой избирательный секвестрант калия, рекомендованный для терапии пациентов с гиперкалиемией. В связи с чем интерес представляло изучение эффективности и безопасности патиромера при профилактическом назначении у пациентов с резистентной АГ и хронической болезнью почек (ХБП), которым добавлялся к терапии спиронолактон.
Методы
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было включено 295 пациентов с резистентной АГ и ХБП.
Всем пациентам к терапии добавлялся спиронолактон (начиная с дозы 25 мг), а также патиромер (8.4 мг в сутки) или плацебо (рандомизация 1:1).
Протоколом исследования предусматривалась отмена спиронолактона в случае, если концентрация калия в крови превышала 5.5 ммоль/л – 6 ммоль/л в зависимости от интенсивности терапии патиромером.
Первичной конечной точкой стала межгрупповая разница в количестве пациентов, продолжающих прием спиронолактона, к 12 недели терапии.
Результаты
· К концу исследования 98 (66%) в группе плацебо и 126 (86%) в группе патиромера продолжили прием спиронолактона (межгрупповые различия 19.5%, 95% доверительный интервал (ДИ) 10-29; p<0.0001).
· Частота обозначенной в протоколе гиперкалиемии, потребовавшей отмены спиронолактона, составила 23% в группе плацебо и 7% – в группе патиромера.
· Пациентам, рандомизированным в группу патиромера, удалось достичь большей на 384.7 мг кумулятивной дозы спиронолактона (95% ДИ 140.4-629 мг; p=0.0021).
· Интересно, что статистически значимое снижение АД было достигнуто в обеих группах, причем к концу 12 недели терапии его значения оказывались сопоставимы, что, возможно, объясняется относительно небольшой мощностью исследования и длительным периодом полувыведения спиронолактона. Более углубленный анализ показал, что среди пациентов, отменивших спиронолактон, отмечалось повышение систолического артериального давления в среднем на 6 мм рт. ст.
· Увеличение частоты серьезных нежелательных эффектов в группе патиромера, а главное – ухудшения функции почек, обнаружено не было.
Заключение
Результаты представленного исследования демонстрируют, что у пациентов с резистентной АГ и ХБП сочетанное применение патиромера и спиронолактона увеличивает вероятность продолжения терапии спиронолактоном к 12 недели терапии, благодаря снижению риска гиперкалиемии.
В России на настоящий момент лекарственный препарат патиромер не зарегистрирован.
Источники:
1. Williams B, MacDonald T, Morant S, Webb D, Sever P, Mclnnes G, et al. Lancet. 2015;386(10008):2059-2068.
2. Agarwal R, Rossignol P, Romero A, Garza D, Mayo M, Warren S, et al. Lancet. 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32135-X. [Epub ahead of print].